Дистракционный метод в реабилитации пациентов с атрофией и дефектами альвеолярных отростков

П.Н. Митрошенков

ВВЕДЕНИЕ

Медицинская реабилитация пациентов с атрофией и дефектами альвеолярных отростков челюстей с применением метода дентальной имплантации по-прежнему сохраняет свою актуальность, несмотря на всё разнообразие современных конструкций дентальных имплантационных систем. Частично эта проблема решена с внедрением в клиническую практику дентальных имплантатов «ZYGOMA» и «Co-Axis». Однако, область применения данного вида имплантатов ограничивается областью верхней челюсти. Кроме этого, хирургический протокол установки этих имплантатов полностью не исключает вероятность проведения костно-пластических мероприятий перед этапом имплантации [3, 4]. Использование методов свободной костной аутотрансплантации – «сендвич-пластики» и монокортикальных блоков, так же невсегда эффективны из-за высокой вероятности резорбции аутотрансплантата, особенно в клинических случаях врождённых дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти [4, 6].



Определённый интерес в решении данной проблемы представляет дистракционный метод, основанный на применении современных дистракторов, технически адаптированных к особенностям анатомического строения верхней и нижней челюстей. В настоящее время в широкой клинической практике используется несколько типов альвеолярных дистракторов производства «Martin» (Германия), «Stryker» (США) и «Synthes» (Швейцария). В большинстве клинических случаев альвеолярные типы дистракторов применяются во фронтальном отделе верхней или нижней челюсти, где риск повреждения соседних анатомических структур (верхнечелюстного и носового синусов, нижнего альвеолярного нерва) минимален [1, 2, 3]. При анализе доступных нам литературных данных мы не получили достоверной клинической информации о возможности применения альвеолярных дистракторов в боковых отделах челюстей и при врождённых расщелинах альвеолярного отростка верхней челюсти [4, 5, 6].

Цель данного исследования – изучить возможности клинического применения альвеолярных дистракторов при атрофии челюстей в боковых отделах, а так же при устранении дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти на фоне врождённых расщелин.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данного исследования положены результаты лечения 11 больных с атрофией альвеолярных отростков челюстей в боковых отделах (9 пациентов) и односторонними расщелинами (3 клинических случая), как показано в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от диагноза (n=11)

№ НОЗОЛОГИЯ Количество

1. Атрофия альвеолярного отростка в боковых отделах 9
2. Врождённая расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти 3
3. ИТОГО: 11

Всем пациентам на этапе предоперационного обследования выполнялись стандартное рентгенологическое исследование в виде ортопантомографии и СТ-графии лицевого скелета по 3D-программе. После проведения качественной и количественной оценки костной ткани в области дефекта альвеолярного отростка производили планирование линий сегментарной остеотомии и позиционирование дистрактора с одномоментным определением направляющего вектора его активации. В качестве альвеолярного дистрактора нами использовался стандартный дистрактор производства «Synthes» (Швейцария) с шагом активации 1 оборот активатора = 0,5 мм (Рис.1). В клинических случаях дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти на фоне врождённой расщелины сегментарная остеотомия планировалась по линии For I на стороне расщелины.
Все операции выполнялись под общим эндотрахеальным обезболиванием. После наложения дистрактора создавалась компрессия между остеотомированными фрагментами сроком на 5-7 суток (Рис.2).В последующем, ежедневно проводили активацию дистрактора в два приёма по одному обороту с итоговой дистракцией фрагментов 1.0 мм в сутки. Период активации дистрактора равен величине перемещения остеотомированного фрагмента, который рассчитывался с учетом клинической картины в предоперационном периоде. Клинически и экспериментально доказано, что этап ретенции равен периоду активации дистрактора. Средняя величина дистракции во всех клинических случаях составляла 8-10 мм.

Таким образом, период ретенции в среднем был равен 10-15 суткам с момента окончания активации дистрактора.

На втором этапе лечения после окончания периода ретенции проводилось удаление дистрактора (Рис.3). При атрофии альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти в боковых отделах после удаления дистрактора проводилась дентальная имплантация. В тех случаях, когда дефект альвеолярного отростка устранялся на фоне врождённой расщелины, после удаления дистрактора выполняли сегментарную остеотомию альвеолярного отростка верхней челюсти с целью коррекции прикуса. При этом, в некоторых случаях коррекцию прикуса дополняли костно-пластическим этапом с целью контурной пластики «грушевидного отверстия» и увеличения объёма кости в области костного репликата, полученного в результате дистракции, методом свободной костной аутотрансплантации монокортикальным костным блоком, как показано на рис.4.
Активацию дистрактора проводили в амбулаторном порядке при соответствующей подготовке пациента с обучением пользованию активирующей отвёрткой.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Итак, всего было оперировано 11 пациентов. Анализ клинических результатов и данных рентгенологического обследования показывает, что во всех клинических случаях получен удовлетворительный результат с достижением достаточного увеличения вертикального костного объёма в области дистракции. В среднем увеличение вертикального размера составило от 8 до 10 мм. Необходимо отметить, что принципы установки дистрактора во фронтальном и боковых отделах челюстей не имеют различий. При правильном позиционировании дистрактора и векторной направляющей повреждение дна верхнечелюстного синуса и нижнеальвеолярного нерва минимально. Конструктивные особенности дистрактора позволяют фиксировать его рабочие части даже в проекции выхода ментального нерва, как это показано на рис.6. В данном клиническом случае атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти сочеталась с посттравматической деформацией тела нижней челюсти. Однако, это не являлось техническим препятствием к проведению сегментарной остеотомии без повреждения ментального нерва (Рис.6 б). В двух клинических случаях мы наблюдали перфорацию слизистой оболочки над, фиксирующими дистрактор, винтами на этапе дистракции, но это не привело к возникновению воспалительных осложнений в последующем.

В боковых отделах верхней челюсти сегментарную остеотомию альвеолярного отростка предпочтительней проводить с использованием пьезохирургического аппарата с целью предотвращения повреждения слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса в случае его чрезмерно низкого расположения. На рис.5 показан клинический пример использования альвеолярного дистрактора в боковом отделе верхней челюсти при её атрофии. Всего нами был применён данный метод у трёх пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти в боковых отделах. Во всех случаях были получены удовлетворительные результаты.

Таким образом, применение дистракционного метода с использованием альвеолярного дистрактора в боковых отделах челюстей так же обосновано, как и в области фронтального отдела, где отсутствуют важные анатомические образования.

При дефектах альвеолярного отростка верхней челюсти, возникших вследствие врождённых расщелин, применение дистракционного метода наиболее оправдано, так как позволяет устранить не только костный дефект, но и дефект слизистой оболочки в проекции расщелины. При этом следует отметить, что при устранении подобных дефектов после завершения этапа ретенции необходимо повторно выполнять остеотомию альвеолярного отростка с целью коррекции прикуса, так как альвеолярный дистрактор одновекторный и не позволяет изменять направление вектора дистракции. На рис.7 представлен клинический пример устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием дистракционного метода. В данном случае пациентка неоднократно оперировалась по поводу врождённой расщелины. Однако, после каждой операции отмечался рецидив костного дефекта и дефекта мягких тканей (Рис. 7 а). выполнение сегментарной остеотомии верхней челюсти по линии For I на стороне расщелины позволило сблизить остеотомированный фрагмент с медиальным фрагментом верхней челюсти до состояния компрессии (Рис.7 в).

Последующий этап дистракции и коррекция прикуса позволила устранить костный дефект и получить наиболее оптимальные условия для дентальной имплантации с одномоментной коррекцией эстетических пропорций лица (Рис.7 д).

ВЫВОДЫ

На основании клинико-рентгенологического анализа результатов лечения дефектов альвеолярного отростка челюстей в боковых отделах и в проекции врождённых расщелин можно сделать следующие выводы:
1. Дистракция альвеолярного отростка при его атрофии возможна не только во фронтальном отделе, но и в боковых отделах челюстей.
2. Дистракция альвеолярного отростка верхней челюсти при его врождённой расщелине позволяет устранить не только костный дефект, но и дефект слизистой оболочки полости рта и носа.
3. Хирургическая коррекция прикуса является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов с врождёнными расщелинами после завершения этапа дистракции остеотомированных фрагментов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии., т.2. - М.: Медицина., 2000. - 487 с.;
2. Плотников Н.А., Сысолятин П.Г., Безруков В.М. Современные проблемы конструктивно-реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области // Конструктивные и реконструктивные костно-пластические операции в челюстно-лицевой области. - Москва. 1985. - с.7-10;
3. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). – М.: Медицина. 2003. – 560 с.;
4. Bell W. Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery. - 1992. - 2110 p.;
5. Menneking H., Klein M., Hell B., Bier J. Эктопротезы с остеоинтегрированным креплением // «Квинтэссенция», Москва, №2, 1997, с. 15-21;
6. Prein J. Manual of Internal Fixation in the Cranio-Facial Skeleton. - Springer. - 1999. - 227 p.;
7. Хобкек Д.А., Уотсон Р.М., Сизн Л.Д. Руководство по дентальной имплантологии. – М.: «МЕДпресс-информ», 2007.-223с.


Рис.1 Вид альвеолярного дистрактора «Synthes» (Швейцария)
Рис.2 Этап создания компрессии между остеотомированными фрагментами.
Рис.3 Этап удаления дистрактора (вид зрелого костного репликата между рабочими частями дистрактора).
Рис.4 Контурная пластика «грушевидного отверстия»:
а) вид костного монокортикального аутотрансплантата; б) контрольная СТ-грамма лицевого скелета после контурной пластики у пациента с расщелиной альвеолярного отростка;
Рис.5 Клинический пример дистракции в боковом отделе верхней челюсти при атрофии:
а) этап сегментарной остеотомии альвеолярного отростка; б) создание компрессии между остеотомированными фрагментами; в) контрольная СТ-грамма на этапе дистракции; г) этап установки дентальных имплантатов после дистракции; д) контрольная рентгенограмма после имплантации;
Рис.6 Клинический пример дистракции в боковом отделе нижней челюсти:
а) вид в полости рта до операции: б) этап сегментарной остеотомии альвеолярного отростка нижней челюсти; в) этап наложения дистрактора; г) вид активатора в полости рта; д) контрольная ортопантомограмма после установки дистрактора; е) величина дистракции; ж) контрольная СТ-грамма лицевого скелета после удаления дистрактора;
Рис.7 Клинический пример дистракции при врождённой расщелине:
а) вид расщелины в полости рта; б) этап сегментарной остеотомии верхней челюсти по For I на стороне расщелины; в) этап создания компрессии между остеотомированными фрагментами; г) контрольная ортопантомограмма после завершения дистракции; д) состояние в полости рта после удаления дистрактора;

"Дентальная имплантация и хирургия", №1, 2011г.