Возможности замещения дефектов тканей голени лоскутами с осевым типом кровоснабжения

Замещение обширных и глубоких раневых дефектов на голени по-прежнему остается сложной проблемой современной травматологии. Высокая частота ранений и повреждений этого сегмента, относительный дефицит мягких тканей и ограниченные ресурсы для традиционных местнопластических операций в дистальной его половине, а также особенности регионарного кровообращения делают лечение пациентов с указанной патологией весьма сложным и дорогостоящим. Новые возможности в решении этой проблемы открылись благодаря широкому внедрению в клиническую практику современных методик пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения.

Результаты прикладных топографо-анатомических исследований, проведенных на 120 нижних конечностях, и опыт 124 реконструктивных операций, выполненных у 119 пациентов с дефектами тканей голени в возрасте от 17 до 73 лет, позволили уточнить показания к свободной и несвободной пересадке лоскутов с осевым кровоснабжением, а также определить предпочтительные варианты пластики для верхней, средней и нижней третей обсуждаемого сегмента.

На наш взгляд, показаниями для свободной пересадки комплексов тканей на голень являются: обширные (площадью более 100-120 см2) дефекты мягких тканей; необходимость одномоментной реконструкции нескольких анатомических структур (например, кожного покрова, сухожилий и костей), определяющая соответствующий сложный тканевой состав трансплантата; а также высокие требования к косметическому результату операции. Именно микрохирургическая аутотрансплантация позволяет пересадить из отдаленной области большой массив собственных тканей пациента, одновременно реконструировать на голени различные анатомические образования и добиться наилучшего косметического результата за счет оптимальной контурной пластики и минимального количества послеоперационных рубцов.

Для замещения больших по площади и глубоких мягкотканых дефектов на голени наиболее подходящим представляется торакодорзальный кожно-мышечный лоскут, использованный нами в 36 наблюдениях. Однако с целью пластики в дистальной половине рассматриваемого сегмента, где толщина слоя мягких тканей и, соответственно, глубина раневых дефектов сравнительно небольшие, лучше применять более тонкие кожно-фасциальные трансплантаты: лучевой (11 наблюдений) или передне-латеральный лоскут бедра (7 наблюдений). Следует отметить, что все эти осевые лоскуты имеют крупную и длинную (более 10 см) сосудистую ножку, облегчающую микроанастомозирование питающих лоскут сосудов с реципиентными артериями и венами на голени. Использованные для свободной пересадки в двух случаях латеральный лоскут плеча и трансплантат на основе напрягателя широкой фасции не имеют указанных преимуществ и поэтому применялись нами исключительно редко. Полное приживление тканевых комплексов, пересаженных в свободном варианте, было достигнуто в 47 (84%) из 56 клинических наблюдений. У 5 пациентов (8,9%) была отмечена частичная гибель пересаженных тканей, а в 4 случаях (7,1%) наступил полный некроз трансплантата.

Результаты собственных топографо-анатомических исследований и анализ опыта 68 пластических операций убеждают нас в том, что при наличии ограниченных дефектов мягких тканей голени (площадью менее 100-120 см2) большинство реконструктивных задач удается успешно решать посредством несвободной пластики тканевыми комплексами с осевым типом кровоснабжения. Для этих целей нами было использовано 13 различных осевых кожно-фасциальных, кожно-мышечных и мышечных лоскутов с осевым сосудистым рисунком. При этом полное приживление пересаженных тканей было отмечено в 62 (91,8%) из 68 клинических наблюдений, а краевые или полные некрозы перемещенных лоскутов наблюдались соответственно у четверых (5,9%) и двоих (2,9%) наших пациентов.

Наиболее перспективными для целей пластики в верхней трети голени представляются: островковые кожно-фасциальные задний лоскут бедра, задний (суральный) лоскут голени на проксимальной сосудистой ножке и лоскут на сосудах, сопровождающих поверхностный малоберцовый нерв, а также кожно-мышечный или мышечный лоскут на основе медиальной головки икроножной мышцы; в средней трети голени - суральный кожно-фасциальный лоскут на дистальном основании, кожно-фасциальные лоскуты на перегородочно-кожных ветвях магистральных сосудов голени и мышечный лоскут из камбаловидной мышцы; а в нижней трети рассматриваемого сегмента - суральный лоскут на дистальной питающей ножке и мышечные лоскуты из длинного разгибателя большого пальца и коротких разгибателей пальцев стопы.

Наш клинический опыт свидетельствует также о том, что раннее (в первые дни после травмы) выполнение операций пластики лоскутами с осевым кровоснабжением позволяет предотвратить развитие гнойных осложнений, сохранить глубокие анатомические образования голени, обнажающиеся после утраты кожного покрова и добиться лучших результатов лечения, чем при более поздних оперативных вмешательствах. При этом в большинстве случаев удается отказаться от более сложных операций свободной пересадки осевых лоскутов в пользу несвободной пластики, а среди последних выбрать наименее травматичные варианты реконструкции голени.


Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А., Козлов И.В.
ФГУ "РНИИТО им. P.P. Вредена Росздрава", г. Санкт-Петербург