Возможности реконструктивной микрохирургии в раннем замещении обширных посттравматических дефектов

В ФГУ РНИИТО им. Р. Р. Вредена в период с 1990 по 2009 год пролечено 190 больных с обширными посттравматическими дефектами тканей верхней конечности, которым были выполнены ранние реконструктивно-пластические операции с использованием микрохирургических технологий. Среди пострадавших преобладали мужчины (77 %). Средний возраст больных составил 38,1 ± 13,3 года. Механизмы травмы был различными, но во всех случаях имелось тяжелое сочетанное повреждение верхней конечности с разрушением нескольких функционально значимых анатомических образований и дефектом покровных тканей различной локализации. Кисть была повреждена у 92,1 % пациентов, и в остальных 7,9 % наблюдений пострадало предплечье.

Первичную пластику осуществили у 99 (52,1 %) пациентов, в среднем через 3,4 ± 2,8 часа после травмы. Остальным больным (47,9 %) выполнена первично-отсроченная реконструктивно-пластическая операция, завершающая вторичную хирургическую обработку. Операция этим больным выполнена в разные строки после травмы, которые варьировались от 3 до 56 суток, а в среднем составили 21,6 ± 13,4 дня. В подобных случаях показанием к пластике в 57,1 % случаев стал обширный некроз тканей, сформировавшийся в результате размозжения, а у 42,9 % больных обширный глубокий дефект тканей не был замещен первично. Объем выполняемого оперативного вмешательства и выбор пластического материала зависел от характера повреждения, локализации и размеров дефекта.

Накопленный опыт позволил выделить три группы хирургических вмешательств по раннему замещению обширных посттравматических дефектов тканей верхней конечности: хирургическая обработка (первичная или вторичная) и замещение дефекта покровных тканей кровоснабжаемым лоскутом — 54,7 %; хирургическая обработка (первичная или вторичная), восстановление поврежденных структур (скелет, сухожилия, сосуды, нервы) и замещение дефекта покровных тканей — 35,8 %; хирургическая обработка (первичная или вторичная), реконструкция утраченного фрагмента кисти (пальцы) — 9,5 %.

Для раннего замещения дефектов на кисти, средний размер которых был равен 84,9 ± 52,3 см², свободные кровоснабжаемые комплексы тканей использованы у 19,4 % больных и несвободные — у 80,6 % пациентов. При пересадке островковых лоскутов осложнения отмечены в 12 % случаев, а приживления удалось достичь у 90,8 % больных. У больных, перенесших свободную пересадку комплексов тканей, осложнения были отмечены в 29,4 % случаев, приживление достигнуто в 97 % наблюдений. Для замещения дефекта тканей предплечья свободные и островковые лоскуты использовали одинаково часто. Несвободные комплексы тканей применяли при расположении дефекта в дистальной части предплечья, их средний размер составил 73,1 ± 46,5 см². Средняя площадь дефектов, укрытых свободными лоскутами, была в 4 раза больше (р < 0,05) и составляла 300,9 ± 210,6 см2. Осложнений в группе больных с повреждением предплечья не было.

Основными условиями выполнения первичной и первично-отсроченной реконструкции являются общее состояние пациента и местные условия выполнения пластики. Первичная пластическая операция выполняется на фоне первичной острой кровопотери. Длительное оперативное вмешательство также сопровождается потерей крови, и объем ее зависит от продолжительности операции. С целью выяснения вероятной зависимости послеоперационных осложнений и исхода пересадки комплекса тканей от величины кровопотери, размера дефекта и способа пересадки лоскута проведен корреляционный анализ, который зависимости не выявил (г < 0,4). Первично-отсроченные пластические операции выполняли, когда состояние больных было компенсированным, однако инфицированность ран отмечена в 43 % случаев. Несмотря на это, нагноений не было. Другим отрицательным моментом первично-отсроченной пластической операции было то, что в 35 % случаев при вторичной хирургической обработке ран возникла необходимость резекции сухожилий и костей, утративших жизнеспособность, что являлось показанием к дополнительным оперативным вмешательствам. Однако различий в отношении частоты их необходимости в описываемых группах больных не оказалось. Отличия выявлены в продолжительности стационарного лечения: так, при первичной пластике средний койко-день составил 30,7 ± 19,7 дня, а при первично-отсроченной — 47 ± 26,5, что в 1,5 раза дольше (р < 0,05).

Оценку функциональных результатов лечения производили по шкале DASH. В группе пациентов, перенесших первичную пластику, положительные результаты (отличные и хорошие) получены в 78,7 % случаев, а при выполнении первично-отсроченной реконструкции — у 89 % больных, эта разница оказалась статистически недостоверной.

Таким образом, раннее замещение обширных посттравматических дефектов тканей с использованием микрохирургических технологий при тяжелой травме верхней конечности позволяет добиться положительных результатов в 84,2 % случаев. Первичная пересадка кровоснабжаемых комплексов тканей не увеличивает риска оперативного вмешательства, а выполнение такой пластики в отсроченном порядке не приводит к росту инфекционных осложнений, однако увеличивает продолжительность пребывания больного в стационаре в 1,5 раза.


Л. А. Родоманова
ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена Росмедтехнологий», г. Санкт-Петербург