Варианты применения различных доступов при оперативном лечении переломов вертлужной впадины

Введение.

Успех оперативного лечения переломов вертлужной впадины обусловлен точной диагностикой анатомических изменений впадины в каждом конкретном случае и пониманием того, что может и что не может быть достигнуто при использовании того, либо иного хирургического доступа. Ранее в нашей клинике основная часть переломов вертлужной впадины была оперирована с помощью заднего доступа типа Кохера-Лангенбека. При этом наблюдался высокий процент остаточных смещений дна впадины, фрагментов передней колонны, не всегда удавалось достичь прочной фиксации отломков. Лишь в случаях значительных смещений передней стенки операция выполнялась из доступа типа Смит-Петерсена с фиксацией только шурупами. Изучение отдаленных результатов лечения побудило нас к использованию других методик при тяжелых оскольчатых переломах.

Материалы и методы.

За период с 2000 по 2005 год на базе клиники ГУ БелНИИТО было выполнено 48 операций у 46 пациентов, двое из которых были прооперированы на обоих суставах. Пациентов мужского пола было 30, женского 16. Средний возраст пострадавших составил 36 лет (от 16 до 70). Причиной получения травмы явились ДТП в 43 случаях, в 2 случаях - падение с высоты, в одном - сдавление таза. Средний предоперационный период составил 17,5 дней (от 5 до 37 дней). При выборе оперативного доступа мы использовали рентгенограммы в прямой, косой запирательной и подвздошной проекциях, КТ с трехмерной реконструкцией, оценивали конституциональные особенности пациента, состояние тканей области планируемого вмешательства. Решающим фактором при этом было направление и степень наибольшего смещения отломков впадины. Согласно классификации Judet и Letournel все переломы были распределены следующим образом: тип А - 11 случаев (23%), тип С - 1 случай (2%), тип Е - 3 случая (6,3%), тип F - 3 случая (6,3%), тип G - 15 случаев (31,2%), тип Н - 3 случая (6,3%), тип J - 12 случаев (24,9%).

Результаты и обсуждение.

Доступ Кохера-Лангенбека в чистом виде был использован в 25 случаях (52%) при переломах заднего края, и в сочетании последних с переломами задней колонны либо поперечными переломами. Данный доступ малотравматичен, однако, не позволяет производить видимую репозицию отломков передней колонны. Особенностью его является сохранение конечных ветвей a.circumflex femoris medialis, шеечной части капсулы сустава с целью предупреждения нарушения кровоснабжения головки бедра. В двух случаях (8%) в послеоперационном периоде наблюдался неврит седалищного нерва.

Расширенный подвздошно-бедренный доступ применен нами в 2 случаях (8%) при оскольчатых переломах обеих колон и медиальной стенки вертлужной впадины. Применяется также при переломах типа С,D,E, а также типа G,H,I,J в сочетании с другими доступами. Доступ позволяет визуализировать обе колоны впадины, однако отличается значительной травматизацией мышц, высоким процентом их оссификации и длительным периодом восстановления функции мышц тазового пояса. Подвздошно-паховый доступ использован нами в 12 случаях односторонних оскольчатых переломов типа J и в одном случае двухстороннего перелома типа J и Е (25%). Его особенностью является вправление отломков через 4 «окна»: между крылом подвздошной кости и мышечной лакуной, между мышечной лакуной и сосудистым пучком, между сосудистым пучком и семенным канатиком либо круглой связкой. Задняя колонна трудно доступна и репонируется полузакрыто. Реконструктивные пластины накладываются под мышцами и сосудистым пучком. При необходимости он может быть продлен дистально до противоположной лонной кости либо проксимально для визуализации крестцово-подвздошного сочленения.

В одном случае с расхождением отломков на 6-7 см было краевое повреждение наружной подвздошной вены и бедренного нерва при мобилизации сосудисто-нервного пучка, находившегося между отломками. Вена была ушита, краевое повреждение восстановлено. Восстановительный период протекает довольно благоприятно. Комбинированное применение двух доступов одномоментно выполнено в 5 случаях (10,4%). У одного - передний илио-феморальный и задне-боковой, у 4 - илио-ингвинальный и задне-боковой. Хирургическое пособие выполнялось в положении больного 3/4 на боку. Отмечался хороший обзор обеих колонн, анатомичность и меньшая травматичность, чем при выполнении расширенного илио-феморального. Соответственно, была лучшая возможность для репозиции, остеосинтеза и проведении дальнейшего реабилитационного периода. Решение об использовании двух доступов зачастую принималось интраоперационно. Средняя кровопотеря при выполнении отдельных и комбинированных доступов составила 1300 мл (от 400-6000 мл), время операции 3 часа.

Выводы:

1. Оптимальным доступом при переломах заднего края, задней колонны является доступ Кохера-Лангенбека.
2. Наиболее травматичным является расширенный подвздошно-бедренный доступ.
3. При переломах обеих колонн, оскольчатых Т-образных и полупоперечных переломах наиболее оправданным является использование комбинации передних и задних доступов.

Мурзич А.Э., Воронович А.И., Талако Т.Е.
ГУ «БелНИИТО», г. Минск, республика Беларусь