Варианты бесцементных замещений вертлужной впадины при тотальном эндопротезировании

Варианты бесцементных замещений вертлужной впадины при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

Цель исследования.

В практическом использовании в настоящее время представлено большое количество разных типов бесцементных ацетабулярных компонентов эндопротезов. Иметь такое разнообразие в арсенале отделения эндопротезирования нецелесообразно. Специалисты должны выбрать именно те универсальные модели, которые позволяют достичь необходимого результата при различной патологии вертлужной впадины. Мы используем рабочую классификацию состояния вертлужной впадины: с нормальной глубиной, мелкую и с дефектом стенки.

Вышеуказанное разделение определяет вид ацетабулярного компонента эндопротеза и способ его фиксации. Основной критерий выбора - степень покрытия имплантата. В литературе редко указывают на причину, по которой предпочтение отдано той или иной конструкции. Между тем очевидно, что для каждого из типов должны быть определенные биомеханические обоснования их применения. Используя полусферические чаши, площадь ее покрытия при pressfit фиксации не должна быть менее 70 процентов, при винтовой фиксации - не менее 90 процентов, учитывая экваториальное расположение резьбы, при анкерной фиксации по типу расширения (чаша Споторно) - не менее 70-80. Большой процент непокрытия на pressfit установленных чашах дополняется применением фиксации спонгиозными винтами. Тем самым, очевидна возможность использования полусферических чаш при нормальной глубине вертлужной впадины, а также при ее невыраженных дисплазиях.

При мелких, явно диспластичных впадинах с измененной анатомической ориентацией иногда возможно применение полусферических чаш малого диаметра, используя технику экономного выскабливания римером. Чаще в этих случаях применяется укрепляющее кольцо (типа Мюллера, Ганца). Глубина посадки таких компонентов небольшая, что также позволяет их фиксировать методом pressfit. Положительным моментом в установке этих типов имплантов является возможность регулирования ориентации цементной чаши, что имеет немаловажное значение для профилактики вывиха головки эндопротеза. При дефекте стенки вертлужной впадины необходимо его замещение костным трансплантатом. В практике сложно обеспечить стабильно прочную фиксацию трансплантатов и установленного имплантата. Поэтому, во избежание ослабления трансплантата лишними перфорациями для крепления винтами, необходимо применять многодырчатые чаши и кольца, что позволяет фиксировать одним винтом имплантат и трансплантат. При обширных дефектах стенок вертлужной впадины используется ревизионное укрепляющее кольцо Бурша-Шнайдера. Его особенность заключается в широком креплении на тазовой кости.

Проведено обследование пациентов, которым выполнялось первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренных суставов с применением бесцементной фиксации ацетабулярных компонентов с 1999 по 2005 год и ретроспективный анализ их выживаемости. Клиническая оценка включает определение функции тазобедренного сустава (шкала Харриса), а также интенсивность боли в оперированном суставе (визуально-аналоговая шкала боли). Особое внимание при рентгенографии уделено анатомической форме вертлужной впадины, степени ее разрушения и выраженности остеопороза. Плановые осмотры пациентов проводились по этапам через 3,6,12 месяцев и далее ежегодно. На последовательных рентгенограммах определяются признаки реакции кости на имплантированный ацетабулярный компонент, проявляющиеся выраженностью морфологических изменений тазовой кости, характером перестройки трансплантатов.

Из 149 прооперированных по данной методике (78 женщин и 71 мужчина) всего обследовано 56 пациентов, т.е. 38% в возрасте от 19 до 65 лет. В настоящий момент мы располагаем приблизительными результатами выживаемости на период до 7 лет. При сравнении функции тазобедренного сустава до операции и в сроки контрольных осмотров через 3 мес. выявлено существенное улучшение лишь у 60% пациентов, через 6 мес. - у 80%. При этом наиболее существенно улучшившимися параметрами были боли и объем движений, а наименее - хромота и способность к самообслуживанию. Причем худшие результаты этих параметров отмечены у пациентов, которым выполнялась костная аутопластика при реконструкции вертлужной впадины. При pressfit установленных чашах отмечено раннее восстановление функции сустава. Жалобы пациентов на внезапно возникшие боли спустя месяцы и годы после операции заставляли нас исключать нестабильность компонентов эндопротеза. Рентгенологически отмечено возникновение перифокальных явлений асептического остеолиза у 3% пациентов уже спустя 3 года после имплантации. Расшатывание и миграция компонентов возникла у 1% в связи с травмой. Разрушение чаши Споторно у 1%. Этим пациентам выполнены ревизионные операции. Отмечены технические сложности при установке винтовых бесцементных чаш в виде срыва костной резьбы, что заставляло нас перейти к другим видам чаш и способам их фиксации. Других осложнений мы не встречали.

Выводы:

При имплантации бесцементных ацетабулярных компонентов с течением времени неизбежно происходят морфологические изменения тазовой кости. Выраженность этих изменений зависит от типа установленного компонента, его химического состава, механических свойств, а также от техники установки. Достаточно овладеть несложной методикой установки pressfit чаш и колец надежных сертифицированных производителей. Не стоит расширять показания к применению свободной костной аутопластики, когда есть возможность после экономного выскабливания риммером использовать чаши малого диаметра 42 и 44 мм. Перестройка костных аутотрансплантатов затягивает и ухудшает результаты реабилитации пациентов после реконструктивной операции. Используя укрепляющие кольца, можно профилактировать протрузии головки эндопротеза и ее вывихи. Нам не приходилось встречаться с разрушением монолитных pressfit чаш и колец. Считаем целесообразным у молодых пациентов, которым, возможно, предстоит ревизионное эндопротезирование в течение жизни, устанавливать ацетабулярные компоненты с pressfit фиксацией.


Шершнев М.В., Сапежников В.А.
ГУЗ «Краевая клиническая больница № 2», г. Хабаровск