Усовершенствованный интегрированный подход к планированию и проведению имплантологического лечения

На сегодняшнем уровне развития имплантологического лечения этапы диагностики и планирования играют самую важную роль в успехе и прогнозировании отдаленных сроков реставрации, начиная с анализа фотографий с учетом антропометрических данных и временных реставраций, которые по сути и являются «ключом» для изготовления постоянных конструкций. При первичном обращении для каждого пациента проводится ряд диагностических мероприятий, таких, как опрос, осмотр, а также дополнительные рентгенологические методы обследования. Необходимым и самым доступным из них является ортопантомография. Этот метод относится к аналоговой технологии получения рентгеновского изображения, при которой изображение объекта выводится на рентгеновскую пленку или на флюоресцирующий экран. Как известно, ортопантомография всегда дает только приблизительное представление об особенностях челюсти пациента: размеры челюсти в области дефекта зубного ряда, конфигурацию альвеолярного отростка, тип архитектоники кости, взаимное расположение различных анатомических структур и т.д.

Современный этап развития стоматологической имплантологии отличается интенсивным внедрением в практику 3D—технологий при проведении диагностики и планирования лечения, а также изготовления ортопедических конструкций, опирающихся на внутрикостные имплантаты. Системное применение этих достижений в практической имплантологии позволяет использовать максимально рационально объем костной ткани в зонах имплантации с правильным позиционированием и соответственно адекватным ортопедическим лечением, существенно снизить процент неудач, связанных с неточной диагностикой, ошибками планирования лечения и погрешностями выполнения хирургических и ортопедических вмешательств.

При планировании применения хирургического шаблона при операциях имплантации обеспечивается точное позиционирование имплантатов на этапе формирования костного ложа, снижение риска повреждения анатомических структур в виде нервов, сосудов, синусов, соседних зубов, оценка расположения имплантата при дефиците костного ложа, биомеханический фактор по отношению к зубам-антагонистам, анатомо-топографические особенности зоны перехода альвеолярной кости в слизистую оболочку, постоянно растущие эстетические требования пациентов. Структура рентгеновских шаблонов должна обеспечивать их надежную фиксацию в полости рта в одном, четко определенном положении. Опорой для данных шаблонов в полости рта могут быть как слизистая оболочка рта, так и зубной ряд. Далее для контроля отверстия заполняются гуттаперчей или металлическими штифтами, имитирующими имплантаты, соответствующие исходному пространственному расположению осей утраченных зубов. Также по данной методике изготавливаются частичные шаблоны, в основном с опорой на зубной ряд, причем использование кюветной технологии изготовления обеспечивает прецизионную точность шаблонов. Недостаток данной методики заключается в несоответствии позиционирования с точки зрения дальнейшей реставрации и анатомических условий на хирургическом этапе. Соответственно данный шаблон можно расценивать как «указатель» места имплантации, но не полноценный шаблон, исключающий вышеописанные осложнения.

Наиболее оптимальным вариантом является изготовления единого шаблона — рентгеновского и для препарирования ложа имплантатов. Необходимо изготовление единого шаблона с использованием стандартных вспомогательных гильз, внутренний диаметр которых соответствует диаметру пилотного бора, используемого для препарирования ложа имплантатов.

Изготовление временных реставраций является важным этапом лечения с применением имплантатов. Такие реставрации обеспечивают восстановление нормальной жевательной функции, а также речи и эстетических характеристик полости рта пациента на протяжении всего периода остеоинтеграции имплантатов. Также с их помощью можно оценить особенности статической и динамической окклюзии, сформировавшейся после введения имплантатов.

В связи с вышеизложенным планируется разработать методику модификации хирургического рентгенологического шаблона, иммедиат—протеза и «маркера» на втором этапе в единую конструкцию. Использование рентгеноконтрастного гарнитура искусственных зубов с рентгеноконтрастным базисом протезов при сканировании на компьютерном томографе обеспечивает определение точного контура десневого края, и позиционирования имплантатов в альвеолярном гребне с учетом будущей реставрации, и позиционирование направляющих гильз непосредственно в протезе для формирования ложа. На этапе использования конструкции в качестве иммедиат-протеза проводится перебазировка базиса в области направляющих гильз. На «втором» этапе открытия имплантатов пластмасса над направляющими гильзами высверливается и с применением мукотомов происходит точное позиционирование имплантатов с дальнейшей установкой формирователей десны. Также за счет базиса протеза можно провести менеджмент мягких тканей в области будущей реставрации с формированием арочности и имитации межаппроксимальных сосочков. Возможно применение данной методики как при съемном, так и при несъемном непосредственном протезировании.

При съемном иммедиат-протезировании через 5—7 дней, когда уменьшается отек, протезы корректируются основательно, «выверяются по прикусу». В некоторых случаях, когда наблюдается плохая фиксация их, что может иметь место из-за тяжелых анатомических условий в полости рта или неправильной подготовки моделей, можно провести первую перебазировку протезов с применением лабораторного метода.

Таким образом, методика интегрирования иммедиат-протезов и хирургических рентгенологических шаблонов позволит значительно уменьшить количество осложнений на этапах хирургического лечения и ортопедической реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.


М.В. Ломакин, И.Ю. Гончаров, В.А. Маркин, P.P. Башаров
ГОУ ВПО «МГМСУ»