Становление современных взглядов на вертеброгенные заболевания нервной системы

Развитию современных взглядов на вертеброгенные поражения нервной системы предшествовал многовековой период, в течение которого эти поражения рассматривались вне связи с позвоночником. Это касается синдромов корешков (пояснично-крестцовые и шейно-грудные радикулиты), сплетений и нервных стволов, в частности седалищного нерва (ишиас).

В пользу множественного, в первую очередь инфекционного, генеза долго пытались представить не только клинические, но и морфологические материалы. Мы их проанализировали в первом издании I тома руководства по вертеброгенным заболеваниям нервной системы (1974 г.) и пришли к заключению, что все материалы о якобы инфекционном характере процесса недостоверны. Причиной заблуждений на этот счет, по крайней мере в течение последних 20 лет XIX столетия, было отсутствие достаточно адекватных методов, в частности рентгенологического. Затем оказали свое дезориентирующее психологическое воздействие успехи в области бактериальной и вирусной инфекционной патологии: воспалительный характер представлялся само собою разумеющимся. Между тем накапливались и материалы, подготовившие почву для вертеброгенной концепции.

Вертеброневрология — наука о клинических проявлениях функциональных и органических поражений периферических и центральных отделов нервной системы при заболеваниях позвоночника или других структур опорно-двигательного аппарата. Относительная специфика вертеброневрологических синдромов определяется шириной и распространенностью дистрофических поражений позвоночника — наиболее часто встречающегося хронического страдания человека. Это связано с филогенетически обусловленным относительным несовершенством позвоночника, обеспечивающего сложную функцию поддержания ортоградного положения тела.

Представление о синдромах (Кроль М.Б., 1936) включает в себя не только совокупность признаков, но и их динамику. С динамикой патологического процесса в позвоночнике и связано во многом течение вертеброневрологических заболеваний.

Специфика вертеброневрологии не является абсолютной. Неврологические синдромы, подобные вертеброгенным, возникают и при травме, воспалении, опухоли, дегенеративном или сосудистом процессе любого органа. В этом относительность границ вертеброневрологии и висцероневрологии (большей части терапии). С другой стороны,объектами данной дисциплины являются не только неврологические синдромы при патологии позвоночника, но и вторичные нарушения всего опорно-двигательного аппарата и процессов управления им (в пато- и саногенезе) со стороны нервной системы. Отсюда некоторая смытость границ между «классической» неврологией и вертеброневрологией.

Тем не менее критические суждения в адрес теории и практики вертеброневрологии проходили мимо ее цитадели — синдромологии и не смогли ее «зацепить». Справедливо указывают на имевший место недоучет сложности оценок этиологии, пато- и саногенеза, течения, верификаций (ныне уже не только секционных, хирургических, но и компьютерно-томографических). Однако большинство из этих критических суждений не содержит достойной альтернативы. «Альтернативы» во многом нигилистичны, т.к. они опускают уже накопленный багаж синдромологии остеохондроза (Thiebaut F., 1947; Pette И., 1953; Brailsford J., 1955; Vartenberg R., 1958; Kelly M., 1962; Lloyd D., Troup J., 1983; Weber H., Burton K, 1983 и мн. др.).
Предлагаемая читателям книга повествует о неврологической синдромологии остеохондроза и других поражений позвоночника.

Вертеброневрологию называют еще нейроортопедией, точнее ортопедоневрологией, нейроревматологией — дело не в условном термине1. Оформившись преимущественно в последние десятилетия на стыке медицинских дисциплин, вертеброневрология уже представлена необъятной литературой. Конференции и симпозиумы на эту тему созываются чуть ли не ежегодно, а то и несколько раз в году. Отдельные стороны проблемы освещаются в неврологическом, ортопедическом, нейрохирургическом, ревматологическом, рентгенологическом или терапевтическом ракурсах в соответствующих монографиях или статьях. И все же дисциплина эта, несмотря на обилие фактов, находится в стадии формирования.

Общая характеристика вертеброневрологии сводится к следующему.

1. Объект данной медицинской дисциплины представлен выше.
2. Контингент больных. В общей структуре заболеваемости наиболее обширную группу составляют страдания периферической нервной системы, которые по удельному весу, исключая группу «прочих», занимают третье место (5,8%) после гриппа и бытового травматизма. Среди них синдромы позвоночного остеохондроза составляют в среднем 77%. Статистические сведения изложены в главе об этиологии.
3. Методы исследования. Основной метод, клинический, хотя и использует приемы классической невропатологии и ортопедии, не является простой суммой методик обеих дисциплин. Наряду с этими методиками стали выкристаллизовываться более или менее специфические приемы. Они призваны определять нервные воздействия на опорно-двигательный аппарат и провоцировать его мышечно-тонические, нейродистрофические и нейроваскулярные реакции. С клиническим методом тесно связаны методы лучевой диагностики, включая в первую очередь контрастные и компьютерные методы, ЯМР. Как и другие разделы практической медицины, эта новая область широко опирается на данные патологической анатомии, патологической физиологии, биохимии и других дисциплин.
4. Методы лечения. Воздействие на опорно-двигательный аппарат, особенно на зоны мышечно-тонических, нейродистрофических и нейроваскулярных реакций. Отсюда и сходство с ортопедией (например, растяжение, иммобилизация), и применение многих механических (например, декомпрессия), мануальных и физиотерапевтических приемов, а также лекарственных воздействий на нервную систему, особенно на корешки и рецепторы в области позвоночника и на периферии. Этим же задачам подчинены и хирургические воздействия.
Специфика объекта, методы исследования, семиотика, принципы лечения — все это определяет и особенности экспертизы, и профилактики.

В силу столь сложной структуры предмета, его организационной молодости изложение указанных разделов сталкивается с определенными трудностями. Хотя вертеброгенные поражения и в первую очередь «ишиас» описаны в XVIII веке (а первое упоминание об ишиасе относится к XV веку), по-настоящему научное исследование его начато лишь в последние десятилетия после установления вертеброгенного характера заболевания. До этого многие работы о вертеброгенных заболеваниях представляли известную описательную ценность, позволяли условно классифицировать симптомы, определять их экспертное значение и в какой-то степени направлять лечебный процесс. В русской литературе этот этап завершился изданием второго варианта книги Д.А.Шамбурова «Ишиас» (1950 г.). В последующем у любого сколько-нибудь ориентированного в данной проблеме невропатолога, нейрохирурга, ортопеда вертеброгенная природа заболевания уже не вызывала сомнения.

Невозможно перечислить монографии, посвященные данной проблеме (Bradford F., Spurting R., 1947; Reishauer F.,1949; Bartschi-Rochaix W., 1949; Тагер И.Л., 1949; Jaeger F., 1951; Armstrong J., 1952; Hult J., 1954; Spurting R., 1956; BrocherJ., 1958; Stary O., 1959; LeikonenO., 1959; Hanraets P., 1959; Crisp E., 1960; Zuckschwerd et at, 1964; Косинская H.C., 1961; Jochheim K, Loew F, Walk L., 1962; Осна А.И., 1965; Китов Д., 1965, 1982;JatesH., 1965; ПопелянскийЯ.Ю., 1966; ШустинВА., 1966,1985; Дубнов Б.Л., 1967;ДтабургА.Д,Ру-башева А.Е., 1967; Brain L., Wilkinson, 1967; Митков В., Константинов Д., 1969; De Palma A., Rotman R., 1970; Прохор-ский A.M., 1971; Асе Я.К., 1971; Spangfor E., 1972; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Lev/it К, 1973-1985; ПопелянскийЯ.Ю., 1974-1984; Бротман М.К, 1975, 1978; Богородин-ский Д.К. и соавт., 1975; Кипервас И.П., 1975, 1985; Фар-берМА., 1975;JaysonM., 1976; Mac Nab J., 1977; Wolff H.-D., 1978, 1983; Helfet A. et al, 1978; Kramer J., 1978; Дривоти-нов Б.В., 1979; Bhigger A., 1980; Петров П., 1980; Загородный П.И., Загородный А.П., 1980; Wood P.H.N., 1980; Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1981; Dunsker S., 1981; Богоявленский В.Ф. и соавт., 1982; Cailtiet R, 1977, 1981; Finneson В., 1981; Маджидов Н.М., Дусмуратов М.Д., 1982; Dvorak J., Dvorak F, 1982; Jenker F.L., 1982; Gutmann G., Biederman G., 1984; Герман Д.Г., Кетрарь Е.Г., 1984; Герман Д.Г., Скоро-мец А.А., 1985; Лукачер Г.Я., 1985; Шанько Т.Г., Окуне-ва СИ., 1985; Попелянский А.Я., Попелянский Я.Ю., 1985; Шустин В.А., Панюшкин А.И., 1985; Мусин М.Ф. и соавт., 1985; Коган О.Г и соавт., 1988; Kirkaldy-Willis W.H., 1988; Anderson G.B.J., Meneill T.W., 1988; Фищенко В.Я. и соавт., 1989; Веселовский В.П., 1991; Шмидт И.Р., 1992; Жулев Н.М. и соавт., 1992 и мн. др.).

На первых порах (40-50-е годы) наиболее полно в работах по остеохондрозу освещался тот аспект проблемы, который особенно занимает нейрохирургов: детально описывалась диагностика корешковых и других компрессионных синдромов. В последующем, с установлением доминирующего места рефлекторных синдромов, в первую очередь мышечно-тонических, особый интерес к проблеме проявили специалисты по мануальной терапии: появилась надобность в средствах устранения мышечного дефанса, ведущего к заклиниванию суставов. Нейродистрофическими и рефлекторными синдромами, реализующимися в мышечных и фиброзных тканях, чаще занимаются ревматологи. Отдавая дань всем этим аспектам проблемы, особенно ортопедическому, мы должны признаться читателю: на изложении материала не может не сказаться своеобразие мышления автора-невролога. Представленные в книге концепции формировались сначала в неврологических клиниках самостоятельно, затем совместно с учениками, в последующем параллельно с ними.

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)