Роль сердечно-сосудистых нарушений в патогенезе травматической болезни

Основной задачей исследования было определение патогенетического значения кардиогемодинамических нарушений у больных травматической болезнью на основе изучения основных функциональных показателей миогемодинамики левого желудочка сердца с целью оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.

Для ответа на вопрос о характере, длительности и структуре изменений в сердечно-сосудистой системе нами (Адонина Е.В., 2001; 2002; Котельников Г.П. и соавт., 2001) был осуществлен анализ 2980 ее показателей в различные сроки травматической болезни (с 1-х по 360-е сутки) у 72 больных с переломами длинных трубчатых костей при консервативной тактике их лечения. Способ определения таких основных функциональных показателей, как конечный диастолический (КДР) и конечный систолический радиус (КСР) полости сердца, конечный диастолический объем (КСО), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), минутный объем (МО) кровообращения неинвазивен (Сафонов М.Ю., описание изобретения к патенту Российской Федерации 97105501/14, 27.03.98. Бюл. № 9). Для оценки функционального состояния кардиогемодинамики применен метод системного многофакторного анализа и математического моделирования.

Полученные результаты позволили установить значительные нарушения функций различных звеньев системы кровообращения во все сроки обследования. В соответствии с математической моделью функционального состояния кардиогемодинамики у больных травматической болезнью значения интегрального показателя находились в зоне отрицательных величин на протяжении всего периода наблюдения, что указывало на наличие снижения функциональной активности в целом всей системы в эти сроки.

Каковы же причины этого процесса? В качестве факторов развития посттравматического дефицита ОЦК следует рассматривать как внесосудистые (кровотечение, экссудация), так и внутрисосудистые (патологическое депонирование крови, быстрое разрушение донорских эритроцитов). Именно в это время по результатам рассчитанных с учетом ЭКГ-параметров кардиогемодинамики отмечалось умеренное снижение ударного индекса в 1-е сутки на 23,1% (Р=0,05) по сравнению со значениями контрольной группы. Фракция выброса была снижена на 3,2%. Все это соответствовало клиническому течению болезни. Наибольшая депрессия интегрального показателя наблюдалась с 1-х по 21-е сутки. Минимум значения данного показателя отмечался в 1-е (XBi= -0,1044 *0,0194), с 14-х по 21-е (XBi= -0,1517 *0,0194; XBi =-0,1046±0,0192, соответственно) и на 90-е сутки (XBi= -0,1136 *0,0194). Несмотря на то, что количественные показатели кардиогемодинамики у пациентов восстанавливались до физиологической нормы к 30-м суткам, математическое моделирование позволило определить, что функциональное состояние сердечно-сосудистой системы нормализовалось только к шести месяцам болезни.

При сравнении вычисленных в ходе системного многофакторного анализа коэффициентов влияния интересным оказалось то, что максимальную значимость на систему кардиогемодинамики в целом во все сроки травматической болезни у больных оказывали УИ и ФВ. Анализ количественных показателей выявил наибольшие колебания этих параметров в виде умеренного снижения. Разовая производительность сердца зависит от ряда факторов: объема притекающей крови, состояния сократительной способности миокарда и время диастолы. При тяжелой механической травме все эти факторы могут существенно влиять на величину УИ. Низкие величины УИ у пострадавших в ранние сроки травматической болезни (с 1-х по 21-е сутки) были обусловлены гиповолемией и, возможно, уменьшением диастолы в связи с тахикардией. Нельзя исключить также, что у многих больных в связи с длительным гипоксическим эпизодом, повреждением больших массивов мышечной ткани имелось снижение сократительной способности миокарда, обусловленное влиянием на сердце кардиодепрессорных веществ, в том числе кининов. Следует отметить и значение фактора гиподинамического синдрома у пострадавших, которые длительное время находятся в условиях ограниченной подвижности (скелетное вытяжение).

Выводы:

Использование системного многофакторного анализа наглядно показало, что при травматической болезни имеется значительное и длительное (до 6 месяцев с момента травмы) напряжение функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Четко определено, что 1-21-е сутки являются критическими в отношении развития сердечной недостаточности и посттравматической миокардиодистрофии. Все это позволяет определить «доклиническую» фазу приспособления и нарушений сердечной деятельности, что важно для выбора лечебной тактики. При обнаружении снижения УИ (на > 25% от нормы) в комплекс лечебных мероприятий рекомендуется включать ингибиторы АПФ.


Труханова И.Г., Адонина Е.В.
ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет»