Роль диагностики состояния минеральной плотности костной ткани для планирования вида эндопротеза

У 47% больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями (ДДП) тазобедренного сустава различной этиологии одновременно диагностируется остеопороз (ОП). Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава зависят от создания первичной стабильной фиксации и предотвращения миграции компонентов эндопротеза.

Вместе с тем стабильность эндопротеза в значительной степени зависит от "качества" кости, контактирующей с имплантатом. Реакция костной ткани на имплантат, известная как стрессовое ремоделирование, проявляется первоначальным усилением резорбции и рассматривается как процесс адаптации к новым условиям. На фоне остеопороза, при имеющемся нарушении процесса ремоделирования, происходит еще большее усиление резорбции кости и снижении интенсивности костеобразования, что приводит к прогрессирующей потере костной ткани вокруг эндопротеза.

С учетом взаимосвязи остеопороза и "выживаемости" эндопротезов тазобедренного сустава приобретает особую актуальность проблема выбора видов фиксации компонентов эндопротезов в зависимости от состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проксимальной части бедренной кости и ацетабулярной впадины. В связи с этим возникает необходимость диагностики регионарного остеопороза у пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава с целью создания первичной стабильности эндопротеза. Для этого необходимо, используя результаты диагностики остеопороза, провести предоперационное планирование. Наиболее часто применяется способ планирования L. Spotorno-S. Romagnoli. Он основан на балльной оценке пола, возраста больного, индекса Сингха и морфокортикального индекса. Но для проведения оптимального предоперационного планирования этот способ недостаточен: 1) используемые индексы оцениваются по стандартной рентгенограмме, при которой погрешность оценки минеральной плотности костной ткани составляет от 25 до 60; 2) оценивается состояние минеральной плотности костной ткани только проксимальной части бедренной кости (головка и шейка), а состояние МПКТ в области надацетабулярного массива и области "слезы", т.е. костей таза не проводится. Это позволяет планировать вид фиксации только бедренного компонента.

Кроме этого, согласно нашим расчетам, у 47,1 % обследуемых пациентов результаты определения минеральной плотности костной ткани при использовании способа L. Spotorno-S. Romagnoli с интраоперационным состоянием плотности кости не корреллируют. Поэтому важна объективная оценка состояния минеральной плотности костной ткани области ацетабулярной впадины. Для этого нами предложен метод планирования вида фиксации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава с использованием рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии (получен патент РФ на изобретение №2260395 "Способ планирования вида фиксации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава" с приоритетом изобретения 25 марта 2004 года). Метод основан на определении количественной характеристики МПКТ ацетабулярной впадины (надацетабулярный массив и область "слезы") и проксимального отдела бедренной кости (шейка, треугольник Варда, межвертельная область, большой вертел и суммарный показатель) при использовании двухэнергетического рентгеновского денситометра "Lunar" "Expert XL" Imaging Densitometr; Lunar, США. Полученные результаты исследования минеральной плотности костной ткани используют для планирования вида фиксации (цементный или бесцементный) компонентов эндопротеза.

Сканирование проводят по двум методикам: 1. Стандартная методика анализа минеральной плотности костной ткани (Z и Т-критерии). Проводится запрограммированное стандартное сканирование проксимальной части бедренной кости (шейка, треугольник Варда, межвертельная область, большой вертел и суммарный показатель); 2. Методика произвольного анализа минеральной плотности костной ткани (Т-критерий области вертлужной впадины согласно полученным нашим расчетам в популяции: норма МПКТ- 0 SD = 1,021 г/см2  заключается в автоматическом сканировании ацетабулярной впадины тазобедренного сустава по предварительно отмеченным областям: зоны надацетабулярного массива и зоны "слезы".

Планирование фиксации компонентов эндопротеза проводится следующим образом: 1) при значении показателей МПКТ тазобедренного сустава от -1,5 SD и ниже - цементная фиксация; 2) при значении показателей минеральной плотности костной ткани тазобедренного сустава до -1,5 SD - бесцементная фиксация компонентов эндопротеза; 3) при снижении минеральной плотности костной ткани менее -1,5 SD проксимальной части бедра или ацетабулярной впадины - цементная фиксация бедренного или тазового компонентов эндопротеза соответственно. Предложенный метод был использован у 154 пациентов. Среди обследованных пациентов женщин было 91 (59%), мужчин - 63 (41%). Средний возраст пациентов 52,6 лет. Им выполнены операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

По данным двухэнергетической рентгеновской денситометрии и интраоперационным показателям МПКТ выявлено: 1. Остеопения и остеопороз ацетабулярной впадины и проксимального отдела бедренной кости (от -2 до -3,5 SD) отмечены у 45 (29,2%) пациентов. Этим пациентам выполнена тотальная цементная фиксация компонентов эндопротеза. 2. Снижение показателей МПКТ в области ацетабулярной впадины (от -2 до -3,5 SD) у 14 (9%) пациентов при нормальных - в проксимальном отделе бедренной кости. Это подтвердилось интраоперационно, и выполнена фиксация ацетабулярного компонента костным цементом. 3. Снижение показателей минеральной плотности костной ткани в области проксимальной части бедренной кости (от -2 до -3,5 SD) у 16 (10,4%) пациентов при нормальных показателях костной плотности ацетабулярной впадины. Интраоперационно данные характеристики костной ткани подтверждены, выполнена фиксация бедренного компонента костным цементом. 4. Нормальные показатели МПКТ определены у 79 (51,3%) пациентов. Интраоперационно отмечено удовлетворительное состояние минеральной плотности костной ткани области тазобедренного сустава, и всем пациентам этой группы выполнена бесцементная фиксация эндопротеза. Изменения вида фиксации компонентов эндопротеза в ходе операции по сравнению с предложенным методом предоперационного планирования не было.

Таким образом, при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава использование предложенного метода предоперационного планирования вида фиксации является оптимальным для оценки состояния минеральной плотности костной ткани ацетабулярной впадины, проксимального отдела бедренной кости и определения оптимального вида фиксации компонентов эндопротеза.


Прохоренко В.М., Бондарев Ю.Н.
ФГУ "ННИИТО Росздрава", г. Новосибирск