Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава в специализированном военном госпитале

Определить объективное количество ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава (ТБС) от числа первично установленных эндопротезов и потребность в проведении подобных операций в России в настоящее время практически не представляется возможным, поскольку в нашей стране до сих пор не принят регистр учета эндопротезирований крупных суставов, как это было сделано в Канаде, Австралии, Швеции, Великобритании, Финляндии, Норвегии, Новой Зеландии, Венгрии и Германии.

С 1983 года в Главном военном клиническом госпитале (ГВКГ) им. Н. Н. Бурденко находились на стационарном лечении 1524 пациента в возрасте от 17 до 96 лет (средний возраст составил 57,4 ± 2,3 года) с заболеваниями и последствиями повреждений тазобедренного сустава. После лечения больным оказывалась консультативная помощь, проводился осмотр через 2,6, 12 месяцев со дня операции, затем 1 раз в год (максимальный срок наблюдения - 23 года).

Установлено, что доля ревизионных операций в специализированном военном госпитале равна в среднем 12 % от всех пациентов, которым выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава, а минимальная потребность в ревизионной артропластике у лиц, перенесших первичное эндопротезирование, составляет около 25 %, таким образом, ревизионной замены требует примерно каждый четвертый установленный искусственный сустав.

Ведущей причиной хирургической ревизии в Главном военном клиническом госпитале служило асептическое расшатывание одного или обоих компонентов эндопротеза (77 %) (р < 0,05), причем чаще нестабильным оказывался вертлужный компонент (Р < 0,05).

Из общего числа несостоятельности вертлужного компонента 4,2 ± 0,6 % были связаны с протрузией металлической чашки эндопротеза в полость малого таза с разрушением крыши вертлужной впадины. В 31 ± 2,1 % случаев нестабильности присутствовал износ полиэтиленового вкладыша разной степени выраженности. В этих случаях на рентгенограмме обращали на себя внимание децентрация и краниальное смещение головки эндопротеза по отношению к вертлужному компоненту.

Выделение основного признака несостоятельности эндопротеза в некоторой степени является условным, поскольку в 84 ± 1,4 % случаев наблюдалось сочетание нескольких из вышеперечисленных факторов, которые взаимно отягощают друг друга по мере возникновения. Установить в таком случае первопричинный фактор не представляется возможным, поскольку анамнестически это сделать невозможно, а на момент обращения у пациента уже сформирован определенный клинико-рентгенологический симптомокомплекс.

Вывих эндопротеза, который не удавалось вправить закрытым способом, либо рецидив вывиха присутствовал в 6 ± 2,3 % случаев. Ревизионное эндопротезирование по поводу перипротезного перелома бедренной кости и перелома ножки эндопротеза выполнялось в 7,4 ± 1,4 % и 3,1 ± 1,1 % случаев соответственно. Ревизионных операций по причине фрагментации головки эндопротеза и неврологических осложнений первичного эндопротезирования не производилось, хотя в литературе подобные осложнения приводят к необходимости ревизионного эндопротезирования в 3 ± 0,3 % случаев.

В связи с глубоким нагноением послеоперационной раны, распространяющимся на компоненты эндопротеза, 4 ± 0,9 % больных потребовали ревизионного эндопротезирования. В этом случае необходимо также отметить, что 66,7 ± 3,9 % больных перенесли первичное эндопротезирование не в условиях госпиталя, а поступили уже с последствиями инфекционных осложнений.

Средняя продолжительность лечения больного в Главном военном клиническом госпитале, нуждающегося в проведении ревизионного эндопротезирования по поводу глубокого нагноения, составила 4,1 ± 1,2 месяца. Все же остальные случаи выполнения ревизионной артропластики занимали значительно меньше времени (р < 0,05): в среднем 1,2 ± 0,5 месяца нахождения в стационаре после операции. Лечение инфекционных осложнений потребовало использования в 6 раз (р < 0,001) большего, чем обычно, количества дорогостоящих медикаментов (73 ± 0,7 % из них - это современные антибиотики) и на 52 ± 0,9 % увеличило время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде.

За все время нахождения в госпитале у таких больных на 57 ± 0,9 % чаще возникали сопутствующие осложнения в процессе лечения (застойная пневмония, тромбоз вен нижних конечностей, антибиотик-ассоциированный колит, атрофический и эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.), что в свою очередь потребовало в 3 раза больше (р < 0,05) консультаций смежных специалистов: анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, инфекционистов, эндокринологов, ангиохирургов, абдоминальных и торакальных хирургов.


В. К. Николенко, Б. П. Буряченко, Д. В. Давыдов
ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н. Н. Бурденко МО РФ», Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва