Реконструктивные операции у взрослых при лечении врожденного вывиха бедра

Лечение врожденного вывиха бедра у взрослых до настоящего времени остается сложной и не разрешенной проблемой ортопедии. Клинические проявления и функциональные нарушения в подростковом возрасте и у взрослых становится ярче, появляются дегенеративно-дистрофические изменения в неоаргрозе, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом при ходьбе. Общепринятые хирургические методы лечения с восстановлением анатомических соотношений в суставе и реконструкцией тазового компонента приводят к асептическому некрозу и развитию раннего коксартроза с грубым нарушением функции сустава. Нами в течение последних 20 лет накоплен опыт лечения врожденного вывиха бедра у подростков и взрослых с сохранением собственных костных структур и улучшением опорной функции сустава. Основной методикой являлась операции Г.А. Илизарова с созданием дополнительной точки опоры под таз и выравниванием длины конечности.

Под нашим наблюдением находились 98 больных в возрасте от 16 до 38 лет, которым применялись различные реконструктивные операции на проксимальном конце бедра, неоартрозе с выравниванием длины конечностей (102 операций). Двусторонняя локализация патологии установлена у 4-х человек. Все больные были с высоким подвздошными вывихами бедер с III степенью функциональной недостаточности, а неоартроз развивался у 81% больных. В 22 случаях применена ацетабулопластика неоартроза костно-хрящевым аллотрансплантатом по нашей методике (а.с. 995749).

Наиболее важным фактором в достижении хороших результатов лечения является выбор уровня остеотомии бедренной кости. Для этого производили рентгенограмму таза с полной функциональной нагрузкой на оперируемую конечность. На рентгенограмме выявляли место максимального приближения бедра к тазу, измеряли в сантиметрах расстояние от верхушки больного вертела. Полученные данные являлись ориентирами для выбора уровня остеотомии. Перекос таза на функциональной рентгенограмме учитывали при компенсации укорочения конечности. Вначале своей работы мы повторяли методику Г.А. Илизарова (1982), где производили двойную остеотомию бедра (в подвертельной области и в нижней трети бедра) с предварительным наложением аппарата Илизарова (14 операций).

Однако длительные сроки лечения (до 180 дней), воспаление вокруг спиц, особенно в верхней трети бедра, заставили нас изменить методику лечения (а.с. 1146025). Доступом типа Ленгенбека обнажали поднадкостнично верхнюю треть бедра и по передневнутренней поверхности меж-подвертельной области долотом отделяли кортикальную пластинку. В дистальном отделе пластинку отсекали полностью, а у шейки бедра надламывали. Сохранялись соединение с мышцами по задней поверхности бедра на уровне нижней трети отсеченной кортикальной пластинки. Перпендикулярно к ней с заднее-наружной поверхности бедренной кости кпереди и кнутри просверливали туннель. В него с наружной стороны бедренной кости проводили удлиненный стержень толщиной 6 мм с резьбой. Конец стержня упирался в кортикальную пластинку. Накладывали аппарат Илизарова из двух дуг и одного кольца. В нижней трети бедра долотом производили полуоткрытую остеотомию. Раны зашивали послойно и наглухо капроном. Через 7-10 дней после операции начинали дистракцию нижней трети бедра по 1/4 оборота гайки 4 раза в день, а также дистрацию кортикальной пластинки в верхней трети бедра со скоростью 1/2 оборота 2 раза в день. Средний срок лечения длился до 3-х месяцев. К концу лечения формировался регенерат треугольной формы в верхней трети бедра с упором в область седалищной кости, и компенсировалось укорочение конечности. Предложенная методика лечения позволяла создать дополнительную точку опоры под таз при сохранении физиологической оси конечности.

Для сокращения сроков лечения и осложнений вокруг спиц нами предложена методика удлиняющей одномоментной остеотомии в верхней трети бедра с фиксацией отломков углообразно согнутой накостной пластинкой. Остаточное укорочение конечности компенсировали путем остеотомии бедра на втором этапе с помощью известной методики Илизарова. Пластинку сгибают под углом 140° в сагиттальной плоскости и разворачивают вокруг оси на 20°.

Доступом Лангенбека от верхушки большого вертела по ходу оси бедра послойно рассекаются все слои и поднадкостнично обнажается подвертельная область. Специальным проводником проводится пила Джигли вокруг бедренной кости на 3 см ниже намеченной точки остеотомии, производится пересечение бедра на половину его диаметра. Затем долотом производится остеотомия наружной кортикальной части косо сверху вниз и снаружи кнутри до встречи с предыдущей линией кортикотомии. Получаются два фрагмента бедра с косой линией излома в межвертельной и подвертельной областях. За малым вертелом желобоватым долотом производится выемка, куда с помощью ложки-направителя внедряется проксимальный конец дистального отломка. Однозубым крючком смещается проксимальный конец бедра максимально вниз и вперед под углом 20°. Путем отведения дистальной части бедра восстанавливается биохимическая ось конечности. Заданное положение конечности фиксируется на пластинке нашей конструкции. Рана дренируется и зашивается наглухо капроном. Таким образом, формируется угол 140-150 градусов к продольной оси бедра, открытый кнаружи, а проксимальный конец максимально приближается к тазу и разворачивается по отношению сагиттальной плоскости на 20 градусов. Абсолютная длина бедра увеличивается на 2-2,5 см.

По данной методике оперировано 82 больных (84 сустава). Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Нагрузку на конечность разрешают через 4-4,5 месяцев после операции. Пациенты выписываются из стационара на 18-20 день после хирургического лечения. Восстановительное лечение начинаем через три месяца после выписки больного из стационара, обычно в условиях амбулатория. Остаточная вальгусная деформация коленного сустава выявлена у 4-х больных, где потребовалась девальгизирующая остеотомия бедра в нижней трети с наложением аппарата Илизарова. Этим больным девальгизация коленного сустава сопровождалась удлинением бедра на 3-5 см.

Результаты лечения изучены от 1 до 15 лет у 56 больных, где отмечены значительное улучшение походки, уменьшение болевого синдрома, отрицательный или слабо положительный симптом Тренделенбурга.


Абакаров А.А., Абакаров А.А.
Дагестанская государственная медицинская академия