Рациональная инфузионная терапия у больных с травматическим шоком

Инфузионная терапия (ИТ) наряду с респираторной поддержкой, является основой для интенсивной терапии как геморрагического, так и травматического шока. При подготовке врачей анестезиологов-реаниматологов большое внимание уделяется изучению инфузионных сред, применяемых в критических состояниях.

Средства для заместительной инфузионной терапии можно разделить на 3 группы: кристаллоидные инфузионные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные электролитные растворы, раствор глюкозы); коллоидные инфузионные растворы (белковые - альбумин, свежезамороженная плазма, небелковые - дек-страны, растворы желатина, производные гидроксиэтилкрахмала); кислородотранспортные средства (среды с естественными переносчиками кислорода - эритроцитарная масса и эритроцитарная взвесь и искусственные переносчики кислорода - растворы модифицированного гемоглобина и эмульсии перфторуглеродов).

Выбор программы инфузионной терапии при травматическом шоке зависит от степени кровопотери, ответной гемодинамической реакции и выраженности гипоксических проявлений. При кровопотере до 10% от ОЦК обычно назначают кристаллоиды в объеме, в 3 раза превышающем кровопотерю, лучше, если это будут полиионные растворы (раствор Рингера, трисоль, ацесоль, ионостерил и др.), так как сбалансированные электролитные растворы позволяют сохранить нормальный электролитный состав внеклеточной жидкости даже при инфузии в больших объемах, а также отчасти корригируют ацидоз. При кровопотере до 20% ОЦК, по рекомендации Lunsgaard-Hansen, объем кристаллоидов равен 1/2 объема кровопотери х 3, объем коллоидов = 1/2 объема кровопотери. В течение многих лет в качестве небелковых коллоидов чаще всего применяли среднемолекулярные декстраны (декстран-70, полиглюкин, полифер и др.). Препараты имеют высокий волемический коэффициент (ВК), но, в то же время, вызывают целый ряд осложнений. Это так называемый, «декстрановый синдром» - ятрогенная провокация развития РДС, ПОН, нарушения свертываемости крови.

Производные желатина при острой кровопотере используются реже, так как их ВК и продолжительность действия меньше, чем у декстранов. Осложнениями применения раствора желатина являются стимуляция выброса интерлейкина 1 (провокация воспалительных изменений эндотелия) и воздействие на свертываемость крови.

В современной интенсивной терапии геморрагического и травматического шока предпочтение отдается препаратам гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), которые различаются по среднему молекулярному весу и степени замещения. Гета-крахмалы, ГЭК-450 кДт/0,7 (плазмостерил, стабизол), имея высокий молекулярный вес и высокую степень замещения, отличаются большим ВК и продолжительностью действия, но накапливаются в клетках печени и селезенки, РЭС, адсорбируют на себя VIII фактор и фактор Виллибранда, что негативно влияет на систему свертывания. Пентакрахмалы, ГЭК 200 кДт/0,5 (рефортан, XAEC-steril 6%) имеют примерно тот же ВК, но время их действия меньше, хотя осложнения те же.

Оптимальными препаратами в настоящее время являются тетракрахмал, ГЭК 130 КдТ/0,4, волювен. Это ГЭК нового поколения, обладающий оптимальным соотношением эффективности и безопасности. Его волемический эффект развивается быстро, составляет 100%, продолжительность плазмозамешающего эффекта 6 часов, но в отличие от других препаратов, кумуляции в плазме и накопления в тканях не отмечается, влияние на систему гемостаза минимально. Доказано преимущество волювена при ведении больных с тяжелой ЧМТ, т.к. он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает повышение ВЧД. Суточная доза и скорость введения зависит от тяжести состояния больного, максимально - 50 мл/кг/сут. Введение препарата может быть многократным в течение нескольких дней.

При кровопотере от 20% и выше вводятся искусственные и естественные (СЗП) коллоиды, а также искусственные (перфторан) и естественные (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь) кислородотранспортные среды. Принцип восполнения кровопотери при геморрагическом и травматическом шоке: первоначально производится восполнение ОЦК (солевые растворы, синтетические коллоиды), а затем восполнение по качеству (кислородотранспортные среды, СЗП для восстановления гемостатического потенциала).

Рациональная инфузионная терапия - самый важный аспект поддержания гемодинамики больных с травматическим шоком. Она успешна в том случае, если врач четко знает цель применения препарата и его механизм действия.


Двойникова Е.В.
ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет»