Повышение качества ортопедического лечения путем использования измерительных приборов

В течение многих лет под эстетической стоматологией подразумевалась реставрация разрушенных зубов со значительным иссечением твердых тканей. Пришедшие на смену цельнометаллическим протезам комбинированные протезы из металлокерамики послужили основой для разработки технологий производства металлокерамических и цельнокерамических конструкций, особенно при протезировании передней группы зубов. В конце 80-х годов XX века появились новые высокопрочные материалы для этих целей. В последнее время разработан ряд новых керамических, стеклокерамических материалов, обладающих хорошими эстетическими свойствами. Использование на витальных зубах полупрозрачных материалов, которые имеют поликристаллическую структуру или содержат включения, рассеивающие свет, позволяет воспроизвести оптические эффекты поликристаллической структуры эмали зуба и дентина и является важным преимуществом современной реконструкции зубов (N.Barghi, 2001).

Кроме того, исследования по растворимости, токсичности и возможности сенсибилизации или раздражения живых тканей под действием керамики показали ее соответствие другим стоматологическим реставрационным материалам или значительное превосходство (S.Hobo et al., 1985; G.J.Droge, 1990). В настоящее время для изготовления керамических виниров используются 4 различные группы современных керамических систем: спекаемая керамика, моделируемая традиционным методом порошок — жидкость, литая керамика, пресскерамика, керамика, изготовленная с помощью компьютера (CAD/CAM) из керамических блоков заводского производства.

Недостатком традиционного метода является образование шлаков при спекании частиц, что ведет к микропористости и неоднородности состава керамики. Общеизвестно, что микропористость является причиной образования трещин, приводящих к раннему разрушению керамических протезов (J.K. Dong et al., 1993).

За счет совершенствования технологии литья в последнее время значительно была сокращена пористость стеклокерамических материалов. Они имеют твердость, абразионную устойчивость, коэффициент термического расширения и прозрачность, очень близкие к естественной эмали. Горячее прессование значительно повышает прочность материала на изгиб, что вызвано различием термического коэффициента расширения стекла и кристаллов лейцита. Последующая термическая обработка вызывает дальнейшее увеличение прочностных свойств материала от 160 до 180 МПа.

По данным литературы (R.Frankenberger et al., 2008), компьютерная система Cerec - техника фрезерования увеличивает качество соответствия в 3—4 раза, снижает остроту краев на 50 % и в 2 раза увеличивает точность: при нормальной глубине препарирования — 37—48 мкм и при глубоком препарировании в пришеечной части — 54—76 мкм.

Проблему краевой проницаемости внутриротовой жидкости на границе фарфор-адгезионный композит частично решил J.R.Calamia (1984), предложив протравливать внутреннюю поверхность фарфора фтористоводородной кислотой. Получаемая шероховатость существенно усилила сцепление с фарфором. Этой же цели, но путем обеспечения химического соединения фарфора с композиционным адгезивом послужило использование силан-сцеп-агента (J.l. Nicholls, 1988).

В настоящее время созданы бондинги, позволяющие проводить фиксацию дентина с композитом, что обеспечивает прочность на разрыв in vitro, соответствующую на разрыв прочности самого дентина (H.Dumfart, 2001; R. Frankenberg et al., 2001; P. Magne et al. 2001; E.Joffe, 2001). По данным Matress et al. (1995), доля обнаженного дентина ко всей площади вестибулярной поверхности зуба не должна превышать 15—20 % при препарировании под винир.

Изготовление керамических виниров является эффективным методом реставрации передней группы зубов.

В большинстве исследований, посвященных анализу состояния керамических реставраций, отмечается, что основным дефектом таких реставраций является перелом, приводящий к их полной непригодности. Многие авторы приходят к выводу, что под воздействием функциональных нагрузок соединение между керамической реставрацией и твердыми тканями зуба постепенно деградирует. Не существует и единого мнения о влиянии методики полимеризации композитного цемента на долговечность керамических реставраций.

Однако основным и важным клиническим фактором, который оказывает непосредственное влияние на качество реставрации, является этап препарирования твердых тканей зуба. Когда речь идет о хрупкой керамике, качественное препарирование в сочетании с правильным применением технологии адгезивной фиксации приобретает еще большее значение и составляет основу клинического успеха.

В настоящее время разработаны и предложены в разных изданиях оптимальные варианты препарирования зубов под виниры в зависимости от клинической ситуации и материала протеза (С.Д. Арутюнов и соавт., 2008).

Существует ряд методов для контроля глубины препарирования твердых тканей. Для равномерного и ограниченного снятия тканей зуба используют боры — маркеры, для выбора которых в каждом индивидуальном случае можно воспользоваться данными Б.С.Клюева и Н.Г. Абол масова о средних значениях толщины стенок полости зуба в зависимости от возраста. Прогнозировать степень атравматичного препарирования можно с помощью дентометрических исследований на диагностических моделях. Силиконовые шаблоны позволяют не только контролировать глубину сошлифовывания твердых тканей зуба, но и планировать препарирование при значительной коррекции положения зубов. Для определения предельной глубины препарирования целесообразно использовать аппарат «Prepometer-DTM — 800» (фирма «Hager&Werken», Германия), принципом работы которого является измерение сопротивления дентина между активным электродом и пульпой препарируемого зуба.

Объективную информацию о состоянии зуба на этапах ортопедического лечения можно получить с помощью методов функциональной диагностики. Определение функционального состояния микроциркуляторного русла, а именно микрогемоциркуляции, является наиболее оправданным при оценке влияния различных факторов на функциональное и морфологическое состояние органов и тканей. Скорость кровотока — один из важных показателей деятельности системы микроциркуляции, отражающий не только транспортную функцию сосудов, но и транскапиллярный обмен, т.е. основную функцию крови и сердечно-сосудистой системы. Изучение микроциркуляции включает измерение скорости кровотока.

Одним из методов изучения микроциркуляции в клинических условиях является метод ультразвуковой допплерофлоуметрии (УДФ). Сущность этой методики заключается в том, что звуковой сигнал, падающий на ткань, рассеивается как в ее статических структурах, так и в движущихся эритроцитах. Звуковые сигналы, рассеянные в движущихся эритроцитах, претерпевают в соответствии с допплеровским эффектом частотное смещение, в то время как звуковые сигналы, рассеянные в статичных тканях, остаются неизменными по частоте. Часть отраженного звука поступает на чувствительную поверхность фотодетектора, где образуются электрические сигналы, которые извлекаются с помощью специального электронного устройства прибора.

УЗ-высокочастотная допплерография имеет ряд существенных для исследования преимуществ: звуковой и визуальный контроль установки датчика в точке локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов (артериальный или венозный), а по спектру — распределение частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда. В ультразвуковом допплере степень прижима излучателя к поверхности исследуемого участка не влияет на результаты измерения, так как акустический контакт обеспечивается через гель.

Для исследования гемодинамических характеристик участка тканей с микрососудами при оценке динамики интегральных характеристик кровотока в микроциркуляторном русле применяется только непрерывный ультразвуковой датчик (частотой 20—30 МГц) (Н.Н.Петрищев, 2001).

На практике прозвучиваемый УЗ-лучом объем представляет собой композицию отражающих мишеней, которая формирует суммарный вклад в допплеровский сдвиг. Скорость движения отдельных элементов крови изменяется в течение сердечного цикла, поэтому отраженный сигнал содержит изменяющийся во времени набор частот — допплеровский спектр. Допплеровские спектры сигналов имеют характерную картину для каждого типа сосудов, а также характерное звуковое воспроизведение.

Для оценки состояния кровотока используют следующие качественные параметры: характер звукового сигнала, форма допплерограммы, распределение частот в допплеровском спектре, направление кровотока по отношению к датчику.

Качественная оценка спектра: спектр артерии имеет ярко выраженную картину пульсации, систолические и диастолические пики и пульсирующий звук. Спектр вены — волнообразную картину и звук шума прибоя.

В медицинской практике применяются следующие количественные параметры при оценке допплерограммы: линейные скорости кровотока, объемная скорость кровотока.

Для нашего исследования мы использовали ультразвуковой компьютеризированный допплеровский аппарат «ММ-Д-К» (фирма «Минимакс», г.Санкт-Петербург). В его наборе имеются высокочастотные датчики, позволяющие на сосудах малого диаметра, расположенных в пульпе зубов, оценивать интегральный кровоток. Рабочая частота датчиков, которыми мы пользовались, составляет 20—25 МГц и расчетная глубина прозвучивания с учетом толщины стенок различных зубов и скорости прохождения ультразвука в компактной костной ткани — до 0,4 см. Измеряя кровоток в пульпе зубов, мы использовали понятие «акустического окна» — точки наименьшей толщины стенки зуба.

В группу обследования и лечения вошли 10 пациентов (1 мужчина, 9 женщин) в возрасте от 16 до 30 лет без сопутствующей общесоматической патологии с обширными пломбами класса III, IV центральных резцов верхней челюсти, которым было изготовлено 10 керамических виниров. На этапе препарирования использовали стандартную методику инфильтрационного обезболивания по переходной складке в проекции апекса корней зубов с введением 0,5 мл цитокартина.

Пациентов обследовали в день препарирования под винир до проведения обезболивания (фон), после препарирования через 60 мин с момента анестезии — I этап, в день фиксации винира (на 7—10-е сутки после препарирования) — II этап, через 1 нед после фиксации винира (14—17-е сутки после препарирования) — III этап, через 1 мес и более после фиксации протеза.

Все пациенты имели физиологический прикус с перекрытием резцов нижней челюсти верхними до 1/2 высоты коронки.

Клинико-лабораторные этапы протезирования зубов винирами проводили, тщательно соблюдая общепринятые методы.

Для оценки реакции сосудов пульпы и пародонта основное внимание уделяли изменению средних линейной и объемной скоростей кровотока, так как факторный анализ показывает определяющую роль линейной (V) и объемной (Q) скоростей кровотока в изменчивости данной системы. Проведенные исследования с использованием ультразвуковой допплерографии показали, что на II этапе после препарирования наблюдалось снижение интенсивности кровоснабжения пульпы, затем значения показателей линейного и объемного кровотока восстанавливались до исходных значений и не имели достоверных отличий от исходных данных при р < 0,05.

Результаты проведенного исследования позволяют считать безопасной методику щадящего препарирования при лечении винирами в ортопедической стоматологии для сохранения витальности пульпы зуба и шире рекомендовать метод ультразвуковой допплерометрии для объективизации состояния микроциркуляторного русла тканей и органов полости рта.


Л.A. Куропатова, И.Ю. Лебеденко, Г.Б. Маркова
ГОУ ВПО «МГМСУ»