Первичные ампутации сегментов стопы

В хирургическом лечении открытых переломов костей стопы большое значение имеют ампутации, необходимость в которых возникает при наиболее тяжелых повреждениях, сопровождающихся размозжением мягких тканей, при неполных отрывах фаланг пальцев и сегментов стопы. При установлении показаний к ампутации по типу первичной хирургической обработки раны большое значение имеет также функциональная значимость поврежденного отдела стопы. Здесь уместно подчеркнуть, что общее положение о необходимости максимально возможного сохранения элементов стопы при первичных ампутациях в большей степени касается ее внепальцевых отделов и в меньшей — пальцев (табл. 7.4).

Таблица 7.4. Распределение первичных ампутаций стопы в зависимости от уровня усечения

Тип поврежде­ ния стопы	Число больных	Число ампутаций	Уровень ампутации				Ампута­ ция по Пирогову
			фаланги пальцев			плюс­ невые кости
			прокси­ мальная	средняя	дисталь- ная
IB IIB IIIВ IV В с е г о...	27 12 2 6 47	18 2 — 3 23	— — 1 1	5 1 — — 6	13 1 — — 14	— — — 1 1	— — — 1 1

Из табл. 7.4 видно, что у каждого второго больного с тяжелым повреждением мягких тканей возникает необходимость в первичной ампутации стопы, главным образом пальцев. Такая тактика способствует лучшему заживлению ран в области пальцев, если ампутация произведена в пределах здоровых тканей. Ампутация пальцев на уровне дистальной и средней фаланг в последующем существенно не влияет на функцию стопы. Исключение составляет большой палец, ампутация которого, как известно, приводит к выраженным функциональным нарушениям стопы. Учитывая это, к ампутации большого пальца по первичным показаниям прибегают крайне редко — лишь при неэффективности лечения. Операцию производят максимально экономно, сохраняя по возможности ткани.

Кожный лоскут выкраивают с таким расчетом, чтобы его длина была больше диаметра пальца. Кость перепиливают пилой Джильи. После сглаживания опила кости и лигирования сосудов к надкостнице подшивают сухожилия сгибателей и разгибателей.

На других пальцах ампутацию выполняют путем их вычленения в межфаланговых и даже плюснефаланговых суставах.

Для профилактики контрактур культей пальцев следует производить транспозицию мест прикрепления сухожилий сгибателей и разгибателей, позволяющую восстановить нарушенное в результате ампутации части пальцев равновесие между ними.

Недопустимо удаление хряща с суставных поверхностей костей. Вскрытие губчатой части кости нередко является причиной развития остеомиелитического процесса. Необходимо хотя бы частично оставлять II палец, полная ампутация которого приводит к вальгусной деформации большого пальца.

В пределах здоровых тканей пальцы ампутируют только при отрыве или разрушении части пальца, т.е. при повреждениях, отнесенных по нашей классификации к I, II и III степени тяжести. У больных с повреждениями IV степени тяжести выполнить ампутацию пальцев в пределах здоровых тканей значительно труднее, поскольку у многих из них ампутации подлежит весь палец, а не его часть. В таких случаях, чтобы ампутировать палец в пределах здоровых тканей, необходимо произвести резекцию головок плюсневых костей, которые несут значительную функциональную нагрузку, особенно в конечной фазе ходьбы. Это касается и случаев ампутации вне пальцев: соблюдение принципа сберегательного лечения при первичной хирургической обработке раны с целью оставления длинной культи стопы не позволяет осуществить полное иссечение нежизнеспособных тканей. Тем не менее такую тактику следует считать оправданной, поскольку она позволяет получить в будущем приемлемый функциональный результат.

Большинство хирургов считают, что уровень первичной ампутации при травмах стопы должен определяться локализацией и характером ее повреждения, степенью риска развития раневой инфекции и условиями, в которых проводится вмешательство. Атипичные операции на стопе по принципу хирургической обработки ран позволяют максимально сохранить длину культи, что в последующем создает благоприятные условия для протезирования. При раздроблении костей наружной или внутренней части стопы можно избежать полного удаления ее переднего отдела, произведя продольную и косую ампутацию [Саркисов М.А., 1980]; протезирование таких культей позволяет возместить функцию утраченной части стопы. Ампутации по Гаранжо, Лисфранку и Шопару, характеризуемые в старых руководствах как лучшие с точки зрения протезирования стопы, не отвечают современным требованиям, предъявляемым к лечению особо тяжелых травм этого органа. Например, ампутации, произведенные на уровне диафизов плюсневых костей, в функциональном отношении предпочтительнее ампутаций по Лисфранку. При выполнении операции на уровне плюсневых костей очень важно сохранить мышечное равновесие между передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышцами. Дистальный конец сухожилия передней большеберцовой мышцы должен быть фиксирован к сохранившемуся участку плюсневой кости или медиальной клиновидной кости.

Классическими схемами определения уровня первичных ампутаций следует пользоваться в тех случаях, когда локализация повреждений стопы соответствует линиям суставов, вдоль которых традиционно выполнялись ее усечения. Ампутация по Гаранжо — вычленение всех пальцев в плюснефаланговых суставах — позволяет получить наиболее длинную культю, которую, однако, не всегда удобно протезировать из-за тонких спаянных послеампутационных рубцов. Этого недостатка можно избежать при закрытии раны сформированным подошвенным лоскутом. Вообще использование лоскутов, выкроенных из кожи подошвенной области, для закрытия гранулирующих ран существенно повышает шансы на получение пригодной для пользования культи стопы. Это прежде всего касается случаев, когда раны локализуются на опорных поверхностях органа.

При выполнении ампутации по Шопару важным моментом является поднадкостничное пришивание к таранной кости сухожилий разгибателей стопы, что предотвращает сгибание культи. Следует считать грубой ошибкой оставление культи стопы после ампутации без иммобилизации: это ведет к развитию в дальнейшем стойкой контрактуры голеностопного сустава в эквинусном или эквиноварусном положении. Продолжительность фиксации культи в положении максимального разгибания в голеностопном суставе 5— 6 нед.

При формировании короткой культи предплюсны Ю.Г.Шапошников и соавт. (1980) рекомендуют выполнять ампутацию не по Шопару, а в поперечном направлении предплюсны с артродезом в таранно-пяточном и голеностопном суставах. По мнению авторов, такой культей можно пользоваться, не прибегая в дальнейшем к протезированию. Большинство оперированных по указанной методике пострадавших нуждаются лишь в ортопедической обуви.

Таким образом, исходы первичных ампутаций на стопе в значительной степени определяются дифференцированной хирургической тактикой с учетом уровня и вида ампутации. Хорошие функциональные исходы протезирования после правильно выполненных операций на стопе позволили В.В.Гориневской (1953) сделать вывод, что в ряде случаев хороший протез может служить пострадавшему лучше, чем плохая, постоянно изъязвляющаяся стопа.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев