Холодовые поражения стопы

Холодовая травма стопы встречается сравнительно часто, особенно в северных районах страны, где она является основной причиной инвалидности среди населения. Действию холода подвергаются в первую очередь открытые и недостаточно утепленные части тела. В 70—80 % случаев отмораживаются стопы, реже кисти, уши, щеки, нос, лоб.

Отморожения стоп редко являются следствием прямого действия температурного фактора. У подавляющего большинства больных повреждение тканей возникает в результате ишемии, циркуляторного некроза и реактивного воспаления.

В патогенезе отморожений основное значение имеют сосудистые расстройства, которые возникают в результате стойкого и длительного спазма сосудов, а также тромбозов микрососудов.

В свою очередь эти изменения приводят к нарушению микроциркуляции в пораженных холодом тканях и их некрозу.

Отдельно выделяют последствия хронического поражения холодом, так называемые холодовые ангиотрофоневрозы. Возникновение их связывают с поражением симпатической части нервной системы, которая участвует в регуляции состояния микроциркуляторного русла и трофики тканей. Исследования Г.А.Орлова и соавт. (1980), изучавших особенности хронического поражения холодом в условиях Севера, показали, что холодовые ангиотрофоневрозы возникают при длительном воздействии на недостаточно защищенные части тела низкой положительной температуры и повышенной влажности. Они возникают также после однократных, но интенсивных отморожений или многократных сильных озноблений стоп и пальцев. Чаще всего ангиотрофоневротические симптомы на стопах наблюдаются у конькобежцев, лыжников, рыбаков, моряков, т.е. у лиц, работающих в сырых и холодных условиях.

У некоторых авторов [Боровков С.А., Баер Е.К., 1986, и др.] вызывает возражение причисление к Холодовым ангиотрофоневрозам «траншейной стопы», «гангрены от сырости», «стопы шахтера» и ряда тяжелых поражений холодом, сопровождающихся глубоким и часто необратимым поражением всех слоев тканей конечности. Они считают, что эти поражения имеют другую патогенетическую основу, поэтому их надо характеризовать как медленно развивающееся отморожение.

Клинические проявления холодовой травмы определяются действием на пораженные ткани стопы целого ряда факторов (низкой температуры, влажного воздуха, времени воздействия). Представляет большие трудности точное определение тяжести отморожений в первые дни пребывания пострадавших в больнице, если исходить только из клинических данных. Изменения в пораженных холодом тканях в первое время после травмы нередко носят обратимый характер и при правильном лечении ткани могут восстанавливать свою жизнеспособность.

Развернутая клиника поражения холодом наблюдается в реактивную фазу отморожения обычно на 4—5-е сутки после холодовой травмы, а нередко в более поздние сроки. При определении тяжести поражения тканей стопы холодом пользуются общепринятой классификацией отморожений, хорошо известной врачам. Затруднения могут возникнуть при установлении диагноза «траншейная стопа». Это заболевание, известное в мирное время под названием «стопа шахтера» и другими названиями, имеет отличительные черты, которые часто интерпретируются как проявление синдрома или болезни Рейно.

Траншейная стопа — это заболевание, в основе которого лежит холодовый неврит и артериит, развившиеся в результате ознобления и ограничения кровообращения в связи с вынужденным положением стопы. Важнейшими этиопатогенетическими факторами данного заболевания являются вынужденное положение тела и длительное пребывание стоп в холодных и сырых условиях. Заболевание протекает медленно с постепенным нарастанием боли, мышечной слабости в нижних конечностях, отеков стоп и области голеностопных суставов, трофических изменений. При осмотре и ощупывании стопы наблюдаются изменение окраски кожи (бледная в начальных стадиях и цианотичная при длительном протекании процесса), ослабление, а затем исчезновение пульса на крупных артериях стопы, повышенное потоотделение, ломкость и утолщение ногтей, потертости, изъязвления кожи. Заболевание часто приводит к развитию гангрены пальцев стопы.

Характерный клинический симптомокомплекс наблюдается при Холодовых ангиотрофоневрозах. Развитие его имеет место не только в северных районах, но и в условиях климата средней полосы, если деятельность человека длительно связана с частыми озноблениями [Боровков С.А., Баер Е.К., 1986].

Больные жалуются на повышенную чувствительность стоп к холоду, различного характера боли, отмечая «одеревенелость», «ломоту», «тупость», «онемение» в ногах. При согревании и особенно в ночное время боли нередко усиливаются и становятся мучительными.

Характерные признаки заболевания: холодные ноги, изменение цвета ознобленных отделов конечностей от ярко-красного или синюшного в острой фазе до сине-багрового, серо-синего или бледно-розового в хронической стадии.

Заболевание, как правило, поражает обе конечности, однако часто симптомы болезни можно одновременно наблюдать на кистях и других открытых частях тела. В далеко зашедших случаях развивается синдром вегетативно-сенсорного полиневрита, отмечаются снижение мышечной силы в конечностях, особенно кистей, тугоподвижность, деформация суставов пальцев рук. С.А.Боровков и Е.К.Байер выявили при данном заболевании совокупность факторов, способствующих его развитию, основными из которых являются расстройства нейрогуморальной системы регуляции тонуса сосудов, декомпенсация микроциркуляторного русла, глубокие изменения в нервах. При рентгенологическом исследовании у многих больных в костях стопы и кисти находят выраженный остеопороз, явления периостита, деформирующий артроз.

После уточнения диагноза лечение больных проводят с учетом выявленных изменений.

Лечение [олодовых антиотрофоневрозов начинают с общих мероприятий (изменение профессии и условий труда больных, теплая обувь, гигиена ног). Основные задачи лечения: снять боль, устранить микроциркуляторные нарушения, восстановить функцию стопы. Для этой цели применяют паравертебральные спиртоновокаиновые блокады, физиотерапию (УФО, магнитотерапия, дарсонвализация), сосудорасширяющие средства, массаж, теплые ножные ванны в чередовании с прохладными (20—22 °С) по 3—5 мин. Пациентам следует ограничить курение, избегать охлаждений. Больные подлежат диспансерному наблюдению. Лечение отморожений стопы — объем и характер лечебных мероприятий — определяется тяжестью холодового поражения тканей.

С целью профилактики и для лечения ранних проявлений отморожений в клинической практике широко применяют терапевтические мероприятия, направленные на улучшение кровоснабжения и трофики всех тканей стопы. Большинство хирургов при оказании пострадавшим первой медицинской помощи рекомендуют избегать активного согревания отмороженной конечности. Лучшие результаты достигаются благодаря иммобилизации конечности и наложению теплоизолирующей повязки из любого подручного материала до полного восстановления чувствительности и появления чувства жара.

Для снятия спазма периферических сосудов и улучшения микроциркуляции в бедренную артерию пострадавшей конечности ежедневно на протяжении 4—5 дней вводят 10 мл 0,25 % раствора новокаина, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 1 мл 1 % раствора никотиноврй кислоты. Одновременно проводят антикоагулянтную терапию: внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина в 20 мл 0,25 % раствора новокаина 4—6 раз в сутки под контролем свертывающей системы крови. В необходимых случаях гепаринотерапию сочетают с внутривенными введениями фибринолизина в дозе 20 000—40 000 ЕД.

С целью улучшения реологических свойств крови при отморожениях стопы III—IV степени ежедневно в течение 5— 7 дней переливают реополиглюкин в дозе 400—800 мл. Комплексное лечение больных в ранние сроки после получения холодовои травмы конечностей позволяет устранить причину развития в тканях необратимых изменений, восстановить их жизнеспособность и тем самым уменьшить количество ампутаций. Те же мероприятия, но проведенные пострадавшим в более поздние сроки, с выраженными некротическими изменениями не способны предотвратить ампутацию поврежденного сегмента или уменьшить ее уровень.

Необходимость в оперативном лечении отморожений возникает при выраженном некрозе тканей, когда четко определялась демаркационная линия. Производят максимально экономное иссечение некротизированных тканей для сохранения возможно большей культи стопы. При отморожениях стопы II степени пузыри стараются не удалять, их лишь пунктируют й отсасывают содержимое. Участки отморожений, лишенные эпидермиса, закрывают салфетками с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией или другими мазями с антисептиками или антибиотиками.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев