Перфорации боковой стенки корня

Так же как и перфорации в области верхушки корня, перфорации боковой стенки канала чаще всего возникают в результате неправильного формирования эндодонтического доступа или несоблюдения основных принципов инструментальной обработки каналов. Кроме того, при использовании жестких стальных инструментов в искривленных каналах при выпрямлении канала может возникнуть ленточная перфорация на внутренней кривизне корня зуба (рис. 13.12А). Благодаря большим размерам и сложной конфигурации ленточные перфорации являются серьезным осложнением эндодонтического лечения, которое чаще всего приводит к потере корня или удалению зуба.

Лечение боковых перфораций корня возможно и проводится в соответствии с принципами, описанными выше для перфораций в апикальной части канала. При этом особенно важно попытаться вернуться в основной канал. Если это возможно, лечение зуба проводится традиционным способом (рис. 13.12В). Если же участок корня, расположенный апикальнее перфорационного отверстия, не поддается инструментальной обработке, перфорированный корень обычно удаляется.


Рис. 13.12. А — рентгенограмма моляра нижней челюсти после эндодонтического лечения, выполненного с нарушением технологии. Инструментальная обработка дистального корня выполнена не полностью. Канал перепломбирован. Мезиальный канал обработан не на полную рабочую длину, при этом на внутренней кривизне канала в области бифуркации отмечается ленточная перфорация. В — моляр нижней челюсти с сильно изогнутым дистальным корнем. На наружной кривизне корня отмечается боковая перфорация. Выполнена обтурация корневого канала и перфорационного отверстия.


Рис. 13.13. А — рентгенограмма второго премоляра нижней челюсти с перфорацией корневого канала и выведением корневого штифта в периапикальные ткани. В — создан хирургический доступ к перфорационному отверстию, проведено укорочение штифта, а перфорационное отверстие запломбировано амальгамой и изолирующим лаком.


В однокорневых зубах, несущих особую функциональную нагрузку, может быть предпринята попытка хирургического обнажения области перфорации с последующей инструментальной обработкой и пломбированием недоступной части канала через перфорационное отверстие. Однако в большинстве случаев такие зубы подлежат удалению.

Перфорация при постановке штифтов

Нередко перфорации корня возникают при обработке корневного канала для корневого штифта. Обычно это бывает связано с тем, что в процессе удаления гуттаперчи и расширения канала для штифта жесткими борами большого диаметра врач неверно оценивает направление корней.

В большинстве случаев перфорации, возникающие при формировании ложа для штифта, бывают слишком обширными, чтобы их можно было закрыть со стороны корневого канала. В этом случае следует предпринять попытку хирургического обнажения перфорационного отверстия с его последующим пломбированием со стороны наружной поверхности корня (рис. 13.13). При этом штифт устанавливается в канал перед проведением хирургического вмешательства. Это позволяет удалить излишки цемента из периодонта, вышедшие через перфорацию. Перфорационное отверстие обтурируется материалом для ретроградного пломбирования.

Облитерация корневых каналов

Облитерация корневых каналов встречается в зубах, требующих эндодонтического лечения, достаточно часто. У пациентов старшего возраста она может носить генерализованный характер. В других случаях она развивается в ответ на длительно существующее хроническое воспаление или травматическое повреждение зуба. В зубах после подвывиха или полного вывиха облитерация носит непредсказуемый, нерегулярный характер из-за образования твердотканных включений в реваскуляризированных тканях корневого канала. В других случаях облитерация возникает за счет аппозиционного образования дентина вдоль стенок корневого канала, что в конечном итоге приводит к его сужению с истончением пульпы. При этом следует помнить, что истонченный тяж пульпы бывает настолько узким, что его не всегда удается разглядеть на рентгенограмме. Иными словами, иногда в зубах с рентгенологической картиной полной облитерации корневые каналы могут быть беспрепятственно пройдены 8-м или 10-м номером К-файла на полную рабочую длину. В других случаях клинически частичная облитерация каналов может возникать в устьях в результате отложения вторичного дентина в ответ на кариозное поражение, стираемость эмали и другие внешние раздражители.

В случае облитерации апикальной части канала обработка и пломбирование проводятся до уровня облитерации, при этом не следует прилагать титанические усилия к тому, чтобы пройти минерализованные ткани в области верхушки корня.


Рис. 13.14. А рентгенограмма моляра нижней челюсти после пульпотомии. В области дистального корня наблюдается очаг рентгенологического просветления. В — проведено повторное эндодонтическое лечение зуба, однако пройти каналы на полную рабочую длину не удалось в связи с облитерацией в области верхушек корней. После 4 нед. лечения гидроокисью кальция проходимые части каналов были запломбированы. С — контрольный снимок через 10 мес. Отмечается исчезновение патологического очага в периапикальных тканях. Это указывает на то, что, несмотря на неполную инструментальную обработку, в системе корневых каналов удалось добиться полной элиминации бактериальной флоры.


Прогноз данного метода лечения благоприятный (рис. 13.14). Если облитерация захватывает коронковую часть канала, минерализованные ткани следует постараться пройти бором или эндодонтическим зондом. В зубах с прямыми корнями облитерированные каналы можно попытаться полностью пройти бором. Это может потребоваться в резцах с облитерацией корневых каналов, возникшей в результате травмы зуба, поскольку со временем в 20% таких зубов возникают признаки эндодонтической патологии. При использовании данного подхода полость эндодонтического доступа должна быть больше, чем обычно, поскольку это позволит хорошо осветить рабочее поле с использованием волоконной оптики. Минерализованные ткани, заполняющие канал, обычно отличаются по цвету от первичного дентина. Чаще это бывает темная ткань, однако возможны случаи, когда она имеет вид стеклоподобной субстанции. Разница в цвете является основным ориентиром при прохождении облитерированного канала бором. Рентгенограммы, выполненные в различных проекциях, позволяют убедиться в правильности направления, выбранного для сверления. Периодически следует проводить ирригацию канала большими объемами хелатного агента (ЭДТА), а также зондирование К-файлом для обнаружения устья основного канала (см. рис. 13.15). Если основной канал найти не удается, препарирование проводят до верхушки корня. Если это оказывается технически невозможно, зубы с облитерированными каналами подлежат хирургическому лечению с последующим ретроградным пломбированием (см. рис. 6.30). Однако при этом следует помнить, что, несмотря на рентгенологические и клинические признаки облитерации корневого канала, в нем всегда будут сохраняться микроскопические остатки некротизированных тканей. Эти ткани могут содержать микробы, продукты жизнедеятельности которых проникают в окружающие ткани, вызывая рецидив воспаления, несмотря на проведенное ретроградное пломбирование.


Рис. 13.15. А — рентгенограмма резцов нижней челюсти с симптоматическим апикальным периодонтитом и облитерацией корневых каналов. В — после начальной обработки устьевых частей каналов шаровидным бором, установленным в низкоскоростном наконечнике, каналы удалось обнаружить и полностью обработать.

Перелом инструмента

Если в процессе эндодонтического лечения происходит перелом инструмента в канале, следует приложить все усилия к его извлечению. Однако чаще всего перелом инструмента бывает связан с тем, что его вершину заклинивает в канале, а сам инструмент раскручивается, в результате чего удалить сломанный инструмент из канала бывает крайне сложно. Использование микроскопа в данном случае может быть неоценимым, поскольку с его помощью можно увидеть отломок инструмента в просвете канала (рис. 13.16). Следует также попытаться пройти канал вторым инструментом вдоль отломка первого.


Рис. 13.16. А — просвет канала со сломанным инструментом (фотография через микроскоп). Микроскоп настроен таким образом, чтобы в фокусе оказался именно отломок, поскольку это позволит извлечь его. В — рентгенограмма нежизнеспособного премоляра верхней челюсти с S-образным корнем и апикальным периодонтитом. При обработке канала произошел перелом инструмента, верхушка которого осталась в апикальной части канала. С — вдоль отломка в канал введен другой инструмент, и сделана попытка расширения пространства между отломком и стенкой канала. Это позволит высвободить инструмент и извлечь его с помощью ирригационных растворов. D — контрольная рентгенограмма через 1 год после лечения. Наблюдаются признаки полной ликвидации очага воспаления в периапикальных тканях.


Рис.13.17. А — вибрационные ультразвуковые насадки, специально предназначенные для извлечения фрагмента инструмента из канала. Инструмент, напоминающий по виду К-файл (слева), предназначен для удаления дентина и создания пространства между отломком инструмента и стенками канала. Если после этого извлечь инструмент не удается, может быть использован один из гладких инструментов. Эти инструменты не срезают дентин, а способствуют высвобождению инструмента за счет вибрации. В — рентгенограмма премоляра верхней челюсти с отломком инструмента в канале. С — отломок инструмента удален с помощью вибрационной насадки. D — поскольку отломок инструмента удалось извлечь, каналы были обработаны и запломбированы традиционным способом.


Для этого можно использовать стальной К-файл с активной верхушкой (см. рис. 13.16), а лучше никель-титановый ультразвуковой инструмент, по дизайну напоминающий К-файл (рис. 13.17). Если инструмент удается ввести в пространство между отломком и стенкой канала, вибрирующие движения ультразвуковой насадки позволяют высвободить сломанный инструмент из канала. При этом для выведения отломка используется ирригационный раствор (ЭДТА). Иногда бывает достаточно просто запломбировать пространство вокруг инструмента. К сожалению, даже это не всегда оказывается возможным, в результате чего канал удается запломбировать только до уровня сломанного инструмента (см. рис. 13.18).

Это значительно ухудшает прогноз лечения, особенно в зубах с нежизнеспособной пульпой и инфицированными корневыми каналами. В этом случае методом выбора является резекция верхушки корня с удалением отломка инструмента и ретроградным пломбированием.


Рис. 13.18. А рентгенограмма резца верхней челюсти с фрагментом каналонаполнителя, выведенного за пределы апикального отверстия. В периапикальной области отмечается небольшое рентгенологическое просветление. Удалить отломок инструмента не удалось, и канал был запломбирован, несколько не доходя до рентгенологической верхушки корня. В — на контрольной рентгенограмме, выполненной через 1 год после лечения, отмечается исчезновение очага рентгенологического просветления в периапикальных тканях. Это свидетельствует о том, что если выход инструмента в периапикальные ткани произошел после качественной очистки и дезинфекции канала, нет необходимости в его обязательно хирургическом удалении.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия