Открытые повреждения стопы

Открытые повреждения стопы составляют 10—15 % от всех открытых повреждений конечностей и 28—29 % среди открытых переломов нижних конечностей. Они плохо поддаются лечению методами, обычно применяемыми при открытых переломах длинных трубчатых костей и открытых травмах кисти. По данным литературы, процент инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43—67,9 и не проявляет тенденции к снижению [Кал131 лаев Н.О., 1983; Егоров В.И., Мельников А.Г., 1984; Черкес-Заде Д.И. и др., 1985; Brinkmann К., 1978; Capla D., Kundrat J., 1982, и др.]. Подверженность инфекционным осложнениям при этих травмах обусловлена особенностями анатомо-физиологических характеристик стопы, к каковым следует отнести малый массив мягких тканей, множество костно-суставных образований, находящихся друг с другом в тесном контакте, наличие в этой области наиболее патогенных возбудителей инфекции.

Ряд авторов связывают развитие осложнений при открытых переломах костей стопы с нарастанием посттравматического отека и возникновением напряженных гематом, что влечет за собой ишемию мягких тканей с последующим появлением некротических изменений [Кожухаров К., 1980; Корышков Н. А., 1985].

Своеобразие условий, в которых протекает раневой процесс при открытых переломах костей стопы, оправдывает необходимость считать эти повреждения отдельным видом травм опорно-двигательной системы, имеющим свои особенности.

Игнорирование этого обстоятельства при лечении пострадавших заведомо обрекает их на инвалидность и ведет к развитию различного рода осложнений (гнойный артрит, остеомиелит, флегмона и др.).

Структура открытых переломов костей стопы

Наш материал основан на результатах анализа 181 клинического наблюдения открытых переломов костей стопы у 175 больных. У 68 % из них была производственная травма и лишь у 32 % — бытовая. В трудоспособном возрасте (до 60 лет) находилось 96 % пострадавших. Данные о механизме травмы и ее локализации представлены в табл. 7.1.

Как видно из табл. 7.1, повреждения мягких тканей и костей стопы при прямом механизме травмы чаще всего возникают в результате падения на стопу тяжелого предмета, наезда колеса, сдавления, падения с высоты.

Наиболее тяжелые травмы стопы (отрывы, разрушения) наблюдаются при железнодорожных травмах, причем в этих случаях они часто сочетаются с другими повреждениями опорно-двигательной системы — травматическими дефектами противоположной конечности, открытыми переломами костей других сегментов конечности, вывихами бедра, плеча и др., а также с черепно-мозговой травмой, повреждением внутренних органов. Пострадавшие с травмой стопы и множественными переломами длинных трубчатых костей и повреждениями внутренних органов, как правило, находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в противошоковой терапии и проведении реанимационных мероприятий.

Таблица 7.1. Распределение больных в зависимости от механизма травмы стопы и локализации переломов

Механизмы травмы	Число боль-­ ных	Количество открытых переломов		Локализация перелома отдел стопы)
		абс. число	%	перед­ ний	сред­ ний	зад­ ний	раз­ ные
падение на стопу тяже­ лых предметов с высоты	70	72	39,8	65	-	4	3
наезд на стопу колеса транспорта	36	37	20,4	29	2	4	2
сдавление стопы	36	36	19,9	31	-	3	2
удар стопой о непо­ движный предмет	10	10	5,5	8	-	2	-
падение с высоты на ноги	10	13	7,2	1	-	10	2
другие причины	10	10	5,5	9	-	-	1
подвертывание стопы	3	3	1,7	-	-	3	-
В с е г о...	175	181 (100)	100	143 (79)	2 (1,1)	26 (14,4)	10 (5,5)

Примечание. В скобках указаны проценты.

В структуре открытых повреждений стопы преобладают переломы костей переднего отдела; по нашим данным, они составили 79 %. Это объясняется, во-первых, наибольшей подверженностью переднего отдела стопы травмам, во-вторых, тем, что переломы костей этого отдела могут возникать практически при любом механизме травмы. Повреждения других отделов стопы встречаются значительно реже: открытые переломы среднего отдела стопы составили 1,1 %, заднего — 14,4 %, разных отделов — 5,5 %.

По характеру открытые переломы костей стопы распределились следующим образом: без смещения отломков — 34 (18,8 %), с незначительным смещением отломков — 23 (12,7 %), со значительным смещением отломков — 100 (55,2 %), отрывы и разрушения стоп — 24 (13,3 %).

Особенностью открытых переломов костей стопы со значительным смещением отломков является их преимущественная локализация в переднем отделе (72 %). При значительном смещении отломков требуются их репозиция и восстановление правильных анатомических соотношений. Если этого не сделать, на удовлетворительный исход лечения рассчитывать трудно. Отдельную группу в структуре открытых повреждений стопы составляют ее травматический отрыв, ампутация пальцев или сегментов (13,3 %).

На исход лечения открытых переломов костей стопы большое влияние оказывает характер повреждения мягких тканей. По виду раны распределились следующим образом: колотые, рубленые — 105 (49,5 %), в том числе 70 на пальцах; ушибленные, рваные — 39 (18,4 %), в том числе 5 на пальцах; размозженные, раздавленные, раны с дефектом кожи — 68 (32,1 %), в том числе 47 на пальцах. Всего у пострадавших было 212 ран, в том числе 122 на пальцах.

Из 212 ран, полученных больными, 113 (53,3 %) локализовались на тыльной поверхности стопы, 35 (16,5 %) — на подошвенной, 50 (23,6 %) — на боковых поверхностях, 10 (4,7 %) имели циркулярный характер и локализовались на пальцах, 4 (1,9 %) были сквозными (тыльно-подошвенными) вследствие ранения дробью. Больше половины (57,6 %) ран располагались на пальцах. На фалангах пальцев чаще, чем на других костях стопы, наблюдались размозженные и раздавленные раны (38,5 % от общего числа ран, локализовавшихся на пальцах).

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев