Особенности первичной хирургической обработки ран стопы

Сущность операции заключается в иссечении только заведомо нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, устранении и дренировании свободных пространств.

Из-за малого массива мягких тканей на стопе при обработке ран следует соблюдать сберегательный принцип. В первую очередь это касается поврежденных, но сохранивших жизнеспособность тканей. Оставление в ране поврежденных и даже сомнительных в отношении жизнеспособности тканей не угрожает непосредственно жизни больного, хотя и может привести в дальнейшем к развитию раневой инфекции. Однако, если это даже и произойдет, всегда есть возможность прибегнуть к повторной обработке или ампутации без особого ущерба здоровью пострадавшего, тем более что в поздние сроки после травмы более отчетливо видны некротические участки.

По возможности первичную хирургическую обработку ран следует производить в ранние сроки после травмы, учитывая выраженное микробное загрязнение стоп. Пострадавшим в состоянии шока с множественными и сочетанными повреждениями показана отсроченная хирургическая обработка ран, которую выполняют только после выведения больного из тяжелого состояния. Отсроченная хирургическая обработка показана также пострадавшим пожилого возраста, страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями и требующим специального обследования и подготовки к операции. По нашим данным, сроки проведения первичной хирургической обработки ран при открытых повреждениях стопы были следующими: до 6ч 165 (91,2 %), от 6 до 12 ч 7 (3,9 %), от 12 до 24 ч 6 (3,3%), свыше 24 ч 3 (1,6 %).

При небольших по объему операциях применяют местную инфильтрационную анестезию или футлярную новокаиновую блокаду проксимальнее места перелома. При обширных повреждениях стопы и большом объеме предстоящей операции хирургическую обработку ран производят под наркозом. Внутрикостную анестезию с целью обезболивания большинство хирургов не рекомендуют применять, так как она требует наложения на конечность жгута, что впоследствии может неблагоприятно отразиться на заживлении ран.

Для целенаправленного назначения антибиотиков после первичной хирургической обработки в начале и после окончания операции необходимо взять мазки из раны для установления характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Операцию начинают с туалета раны — очистки кожи от грязи. Для этого тщательно моют пальцы и всю поверхность стопы жидким мылом, лучше стерильными щетками или губкой. Обрабатывать рану следует в направлении от нее. Стерильными салфетками осушают стопу, кожу обрабатывают спиртом и йодинолом. Для остановки кровотечения на рану накладывают салфетки с раствором перекиси водорода, после чего ее промывают раствором риванола или фурацилина.

По окончании туалета стопы приступают к ревизии раны, уточняют характер повреждений, при необходимости решают вопрос о расширении раны для полноценной хирургической обработки. Начинают обработку раны с экономного иссечения ее краев и удаления явно нежизнеспособных тканей. По ходу операции из раны удаляют инородные тела, мелкие свободно лежащие осколки костей, раскрывают карманы. Крупные костные отломки, связанные с надкостницей, после обработки укладывают на место. Рану постоянно промывают струей раствора антисептика под давлением, чередуя с орошением теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

Если имеется необходимость расширить рану, делают дополнительные разрезы, которые должны: 1) иметь по возможности поперечное направление; 2) проходить через все слои — кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию до мышцы; 3) не пересекать рану крестообразно; 4) не вести к образованию остроконечных кожных лоскутов; 5) не располагаться на опорных поверхностях стопы.

Опыт показывает, что на стопе следует избегать дополнительных разрезов кожи с целью подхода к области перелома и обработки костных отломков. Такой важный и даже основной элемент так называемой классической хирургической обработки открытого перелома, как выведение отломков в рану и сопоставление их в правильном положении на стопе в случае множественных переломов, не всегда возможен. В таких случаях сопоставить отломки, не прибегая к дополнительным разрезам кожи, обычно удается лишь в том месте, которое совпадает с проекцией раны.

Репозицию и стабилизацию отломков остальных костей, а также вправление вывихов и их фиксацию лучше произвести по окончании хирургической обработки закрытым способом, используя известные методы. Дополнительные разрезы повреждают сосуды и ветви нервов, нарушают трофику тканей и в последующем нередко способствуют развитию раневой инфекции. Поэтому возможности одномоментного оперативного восстановления анатомической целости и функции поврежденных костей, сухожилий и нервов во время первичной хирургической обработки ограничены расположением и протяженностью первичной раны.

Восстановлению подлежат лишь те поврежденные ткани, которые располагаются непосредственно в ране и могут быть сопоставлены без дополнительного нарушения целости оставшихся мягких тканей, в которых сохранились сосуды, питающие дистальные отделы стопы.

Следует исходить из того, что у больных с открытыми повреждениями тканей конечностей восстановительные операции во время хирургической обработки раны показаны при нарушениях их анатомической целости, которые без оперативного восстановления приведут к выраженным стойким расстройствам функции конечности. При травмах стопы грубые функциональные расстройства являются следствием главным образом неправильного срастания костей, реже — других причин.

Необходимость в восстановлении поврежденных сухожилий разгибателей пальцев возникает редко, поскольку функция пальцев стопы для человека не имеет такого значения, как функция пальцев кисти. Кроме того, повреждение сухожилий длинных разгибателей не столь существенно отражается на разгибательной функции ввиду сохранения сухожилий коротких разгибателей. Сшивание сухожилий показано при повреждении сухожилия длинного разгибателя пальцев выше места его деления на сухожильные волокна, отходящие к II—V пальцам; при повреждении сухожилий обоих (длинных и коротких) разгибателей пальцев; при повреждении сухожилия длинного разгибателя большого пальца и сухожилия передней болыиеберцовой мышцы.

Восстановление анатомической целости сухожилий не должно являться для хирурга самоцелью. Этот вопрос решается исходя из конкретной оперативно-тактической обстановки и срока, прошедшего с момента травмы. Если больной поступил более чем через 12 ч с момента травмы, даже при наличии относительно «чистых» ран и отсутствии признаков воспаления следует воздержаться от первичного шва сухожилий и нервов и ограничиться первичной хирургической обработкой раны, применением антибиотиков и наложением наводящих швов с дренажем.

В случае первичного заживления раны возможно выполнение раннего вторичного шва сухожилий и нервов сразу после заживления раны — в срок до 1—1,5 мес с момента травмы.

При нагноении и вторичном заживлении раны, помня о «дремлющей инфекции», восстановление сухожилий и нервов можно осуществлять в более поздние сроки — после полного рассасывания инфильтрата, размягчения рубцов. Сопоставление концов сухожилий разгибателей достигается простыми узловыми швами, швом Розова или Казакова. В качестве шовного материала применяют капроновые нити № 3 или 4.

Для исхода первичной хирургической обработки ран в области стопы первостепенное значение имеет состояние основных магистральных артериальных стволов — задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы. Эти артерии легко обнаруживаются в типичных местах: задняя большеберцовая — позади медиальной лодыжки, тыльная — в первом межпальцевом промежутке на уровне головки таранной кости и ладьевидной кости.

При обширных травмах могут наблюдаться три варианта повреждения названных артерий: полное или частичное повреждение одной из них или одновременное повреждение той и другой. При повреждении одной из артерий производят перевязку поврежденного сосуда в ране, поскольку кровоснабжение стопы в последующем будет осуществляться за счет коллатералей, отходящих от другой артерии. По этой причине тратить время на восстановление поврежденной артерии нецелесообразно.

В случае повреждения обеих артерий тактика иная. Восстановлению подлежат оба магистральных ствола, с тем чтобы если не оба, то хотя бы один из них смог обеспечить кровоснабжение стопы. Для наложения сосудистого шва следует привлекать ангиохирургов (ввиду малого диаметра артерий). В экстренных случаях, когда таких специалистов нет, проходимость сосудов можно восстановить с помощью временных сосудистых протезов. Отсрочка позволяет выработать окончательный план лечения такого больного и выполнить сосудистый шов либо пластику в благоприятных условиях специализированного сосудистого отделения.

При хирургической обработке открытых повреждений стопы особое внимание следует уделять мерам по улучшению периферического кровотока и предотвращению развития отека. Трофические нарушения при травмах стопы нередко бывают вызваны повреждением кровеносных сосудов и скоплением излившейся крови в малоподатливых фиброзных каналах, фасциальных мышечных футлярах и клетчаточных пространствах стопы.

При формировании напряженных гематом в этих местах развивается гипертензионный синдром, вызывающий некроз мягких тканей с последующим нагноением и распространением гноя в сообщающиеся клетчаточные пространства стопы и голени. Декомпрессивная фасциотомия и дренирование клетчаточных пространств, выполненные во время первичной хирургической обработки открытого перелома, предупреждают развитие гнойной инфекции костей и суставов стопы. При проведении операции на стопе необходимо учитывать топографию фасций и ограниченных ими клетчаточных пространств.

Важнейшим моментом хирургической обработки ран, определяющим исход оперативного вмешательства, многие травматологи считают санацию мягких и костных тканей антисептическими растворами — перекисью водорода, фурацилином и др. Однако недостаточная эффективность этих мер, а также отсутствие критериев оценки границ жизнеспособных тканей при хирургической обработке порой являются причинами развития инфекционного процесса. Поэтому с целью подавления инфекции в ране все чаще применяют различные виды физической асептики — обработку ран пульсирующей струей антисептических жидкостей с одновременным вакуумированием, ультразвуковую кавитацию, воздействие лучами лазера и др.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев