Особенности лечения пожилых больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с ОААНК на фоне СД.

В хирургическом отделении госпиталя с 1994 по 2004 год лечился 1991 пациенте ОААНК. Из них 277 (13,9%) больных страдали СД, а ОААНК протекал на фоне ДАНК. Возраст больных с ДАНК от 72 до 89 лет. Мужчин было 249 (91%), женщин - 28 (9%). Подавляющее число больных с ДАНК (до 89%) страдали сахарным диабетом 2-го типа. У всех больных с ДАНК было не менее трех тяжелых сопутствующих заболеваний. При лечении были использованы следующие методы исследования: гематологические и биохимические показатели гомеостаза, регионарный кровоток в конечности (осмотр, пальпация, оценка пульсации артериальных сосудов, ультразвуковая допплерография - УЗДГ); углеводный обмен: гликемический профиль, сахар мочи (одномоментно, суточное количество, глюкозурический тест); изучение в динамике местных изменений в конечности: трофические язвы, гангрена дистальных отделов конечности; формирование рубца послеоперационной раны; регистрация местных инфекционных осложнений.

У 18 (6,5%) пациентов с ДАНК выполнены операции в связи с гнойно-некротическими осложнениями со стороны нижних конечностей. У всех больных были средняя и тяжелая формы сахарного диабета. При этом только у 4 человек на стороне поражения была атеросклеротическая окклюзия задней большеберцовой артерии, а у 14 - окклюзия поверхностной бедренной артерии и стеноз в аорто-подвздошном сегменте. Диагноз подтверждался УЗДГ По ряду факторов восстановительные операции на сосудах были невозможны. Для оценки подхода к хирургической тактике в сравнении все больные рандомизированно были разделены нами на 2 группы (основную и контрольную) в зависимости от характера оперативного лечения. При этом пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту, по продолжительности заболевания , количественному и качественному составу осложнений основного и сопутствующих заболеваний. Контрольную группу составили 12 человек, которые лечились с 1994 по 1997 год. В основную группу вошли 6 пациентов, которые лечились с 1998 по 2004 год.

Троим больным контрольной группы с дистальными окклюзиями (УЗДГ показало компенсацию кровотока) выполнены «малые» операции - экзартикуляции пальцев с резекцией головок плюсневых костей. Несмотря на интенсивное лечение инфекционно-некротический процесс принял восходящий, септический характер. Больные оперированы повторно - выполнены ампутации на уровне средней трети бедра. Один больной умер от сепсиса, двое пациентов выписаны. У 9 человек с окклюзией на уровне бедренно-подколенного сегмента первично выполнена высокая ампутация на уровне бедра. Умер 1 больной от инфаркта миокарда. Раневых осложнений не было. Таким образом, в контрольной группе из 12 оперированных больных с ДАНК умерли 2. Во второй период нашей работы (1999 -2004 гг.) 6 больным основной группы с учетом предыдущих тактических ошибок были выполнены ампутации на уровне верхней или средней трети бедра. Реампутации и летальных исходов у них не было.

Наши материалы позволили сделать следующие выводы:

1. Среди пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ОААНК, у 13,9% выявляется СД, утяжеляющий течение и прогноз заболевания.
2. При гнойно-некротических поражениях стопы следует отказаться от «экономных» операций как при высокой, так и при дистальной окклюзии артериального русла конечности. Снижения летальности в этой группе больных можно добиться при своевременной первичной ампутации на уровне не ниже средней трети бедра, в которой нуждаются 6,5% пациентов пожилого и старческого возраста с ОААНК на фоне ДАНК.
3. Важными факторами в улучшении качества жизни и предотвращении потери конечности у пожилых больных с ОААНК на фоне СД является педантичное проведение непрерывных лечебно-профилактических и гигиенических мероприятий, в основе которых должны быть коррекция гипергликемии, постоянная антиагрегантная и антисклеротическая терапия, уход за стопами под контролем врачей поликлиники и родственников.

Лещенко И.Г., Александров И.К., Макушина Е.М.
Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн - НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», г. Самара