Особенности гомеостаза больных с хронической почечной недостаточностью

Особенности гомеостаза больных с хронической почечной недостаточностью, определяющие требования к операции эндопротезирования тазобедренного сустава

С падением функции почки возникают тяжелые и многосторонние изменения минерального обмена, которые неизбежно приводят к нарушению цикла ремоделирования кости и со временем - к развитию очевидной костной патологии, объединенной собирательным термином «уремическая остеодистрофия», при которой значительно возрастает риск переломов шейки бедра. Одним из проявлений остеодистрофии и следствием кортикостероидной терапии, сопровождающей аллотрансплантацию почки, является асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК).

Клинический материал представлен 67 пациентами (33 женщин, 34 мужчин) в возрасте от 26 до 63 лет (в среднем 43,6 года), которым выполнено 103 операции первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Восемнадцать из них еще не достигли 30 лет, 22 были в возрасте 31-40 лет. В целом 60% пациентов были не старше 50 лет.

Дебют основного заболевания приходился преимущественно на 31-40 (47,8%) и 21-30 (39,2%) лет. С юношеского возраста (до 20 лет) им страдали 8,7% пациентов. На диализном лечении находились 33 больных. Из 34 реципиентов с аллогенной почкой у 21 она функционировала успешно, и у 12 - функция трансплантата сохранялась при наличии явлений хронического отторжения. До пересадки почки всем им осуществлялся гемодиализ. Нами отмечено, что патологический перелом шейки бедренной кости мы наблюдали чаще у больных, находящихся на гемодиализе, а АНГБК - у пациентов, перенесших трансплантацию почки.

С момента начала диализа до первой операции эндопротезирования тазобедренного сустава у большинства больных (47,8%) прошло 4-6 лет. Из 103 вмешательств 89 (86,4%) произведено по поводу асептического некроза головки бедренной кости III-IV степени (27 на одном суставе и 31 на обоих) и 14 (13,6%) - в связи с патологическим переломом шейки бедра (4 на одном суставе и 5 на обоих). На долю одностороннего эндопротезирования приходилось 24,3% и двустороннего - 75,7%.

Всем больным был выставлен риск анестезии IV степени. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава принадлежит к числу наиболее травматичных ортопедических вмешательств с учетом результирующего повреждающего воздействия на организм всех элементов хирургической агрессии и анестезии. Особенности этой операции состоят в обширном повреждении тканей, разрушении их структурной основы и внедрении в организм массивного инородного тела.
Учитывая все эти факторы, операцию эндопротезирования тазобедренного сустава старались осуществлять в условиях отделения гемодиализа и трансплантации почек, специалисты которого хорошо знакомы со спецификой патологии данного контингента больных. Наряду с ними к участию в подготовке пациентов к данному вмешательству часто привлекался кардиолог, по показаниям - эндокринолог, а также другие специалисты.

Оперативное вмешательство осуществлялось под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких задним доступом Кохера, при реализации которого рассекали только короткие ротаторы бедра и суставную капсулу, остальные мышцы раздвигали тупо, максимально щадя их. Учитывая опасность кровотечения, особое внимание уделяли тщательному гемостазу. Благодаря этим мерам интраоперационная кровопотеря на 103 операции лишь в 2 наблюдениях (5,4%) превысила 500 мл, а в остальных 101 случаях (94,6%) укладывалась в показатели 300-500 мл.

Продолжительность вмешательства была относительно небольшой: 68 из 103 операций (66%) закончились в пределах 1,5 ч, 23 (22,3%) - в пределах 2 часов и лишь 12 (11,7%) потребовали до 2,5 ч. Все операции протекали штатно, без особенностей. Интраоперационные осложнения отсутствовали.

Все пациенты благополучно перенесли хирургическое вмешательство, никаких общих осложнений, связанных с ним, не отмечено.

В ближайшем послеоперационном периоде у 3 больных произошел вывих головки эндопротеза, который был устранен закрытым способом и на конечный отдаленный результат не повлиял.

Продолжительность пребывания наших больных в стационаре с учетом особенностей их общего состояния была не намного выше среднестатистической.

Отдаленные результаты в период от 2 до 20 лет удалось проследить у 49 больных. Ревизионные вмешательства потребовались 5 больным: 4 - из-за нестабильности вертлужного компонента и 1 - потребовалась замена протеза Воронцова через 12 лет после его успешного функционирования.


Неверов В.А., Климов А.В., Салман Раед
ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»