Огнестрельные повреждения стопы

Огнестрельные повреждения стопы являются результатом преимущественно минно-взрывной травмы конечностей, реже — пулевых ранений. Минные войны, характерные для локальных вооруженных конфликтов последнего десятилетия, значительно увеличили удельный вес таких повреждений в структуре боевых санитарных потерь. Основными в этих повреждениях являются множественные переломы костей нижних конечностей, сочетающиеся в ряде случаев с переломом позвоночника, а также черепно-мозговой травмой. Им сопутствуют обширные по протяженности и тяжелые по характеру повреждения мягких тканей (рис. 8.1). У значительного числа раненых наблюдаются разрушения и отрыв стопы. Огнестрельные повреждения стопы часто являются компонентом тяжелой политравмы с доминирующим повреждением жизненно важных органов.

Всесторонний анализ особенностей минно-взрывных ранений и результаты комплексных исследований гомеостаза при этом виде боевой патологии позволили выдвинуть концепцию существования специфического патологического процесса — «раневой болезни при минно-взрывных ранениях» [Шапошников Ю.Г. и др., 1984; Ткаченко С.С. и др., 1985, 1987; Грицанов А.И. и др., 1987; Мусса М. и др., 1988].

При минно-взрывных ранениях выделены две четко очерченные клинические формы раневой болезни и установлена ее определенная периодизация. Первый период заболевания (реактивно-токсический) характеризуется выраженной реакцией организма на огнестрельную травму. Этот период длится, как правило, от нескольких часов до суток. Наиболее частыми причинами смерти в этом периоде являются разрушения жизненно важных органов, острая кровопотеря, жировая эмболия.

Во втором периоде (период токсемии) на первый план выступает тяжелая интоксикация продуктами аутолиза. Начиная с 4—5-х суток на фоне нерезкого снижения иммунобиологической резистентности развиваются инфекционные осложнения, и болезнь вступает в третий (инфекционно-токсический) период. Именно в этом периоде (7—8-е сутки после ранения) отмечается самая высокая летальность. Причинами смерти являются инфекционные осложнения со стороны головного мозга, легких, брюшной полости, а также тромбоэмболические осложнения, острая сердечная и почечная недостаточность [Рахман М., 1988 ].

При купировании инфекционных осложнений раневая болезнь при минно-взрывных ранениях переходит в завершающий — четвертый (восстановительный) — период, для которого характерно снижение регенерационных возможностей организма.

Тактика лечения огнестрельных ранений стопы определяется прежде всего степенью тяжести и динамикой течения сопутствующих повреждений и в меньшей мере характером и видом минно-взрывной травмы нижних конечностей. Исключение составляют разрушения мягких тканей, а также костей стопы и голени, их отрыв, которые и сами по себе, без сопутствующих повреждений могут стать причиной летального исхода. Основными принципами лечения раненых при минновзрывной травме стопы являются следующие.

1. Сохранение жизни пострадавшего при эвакуации его с места происшествия на этап квалифицированной и специализированной медицинской помощи (Поддержание жизнеобеспечивающих функций организма, выведение из шока, реанимационные мероприятия).

2. Быстрая и щадящая транспортировка раненого в стационар для оказания неотложной хирургической помощи по поводу сопутствующих повреждений внутренних органов, возможно раннее выполнение первичной хирургической обработки огнестрельных переломов.

3. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, своевременное выполнение вторичных и повторных хирургических обработок.

4. Профилактика деформаций стопы, восстановление ее кожного покрова.

На течение и исход травмы большое влияние оказывает уровень усечения поврежденной конечности. Опыт лечения раненых, а также данные целенаправленных морфологических, функциональных, рентгенологических и других исследований позволили сформулировать концепцию о неоднородности изменений в тканях проксимальнее места ранения или отрыва конечности [Шапошников Ю.Г., 1984; Грицанов А.И., Мусса М., 1987; Рахман М. и др., 1987; Мусса М. и др., 1988]. В соответствии с этим выделены 4 зоны, находящиеся проксимальнее места ранения или отрыва: зона первичного травматического некроза, зона раннего вторичного некроза, зона позднего вторичного некроза и зона функциональных нарушений.

Прижизненные ангиографические исследования [Рахман М., 1988] конечностей при минно-взрывных отрывах показали полное отсутствие сосудистой сети в двух первых зонах взрывной раны; тромбоз магистральных артериальных стволов приходился, как правило, на третью зону, в которой отмечались лишь единичные, резко уменьшенные в диаметре мышечные артерии. Кровоснабжение этой зоны осуществлялось преимущественно за счет коллатералей из бассейна внутрикостных и надкостничных сосудов. Эти данные могут служить обоснованием оптимального уровня ампутации сегмента конечности для предупреждения гнойно-некротических осложнений и повторных оперативных вмешательств. Следует помнить, что имеющиеся в тканях третьей зоны изменения носят обратимый характер при рационально выбранном лечении, но могут привести к гибели тканей с формированием зоны позднего вторичного некроза, развитию гнойных и других осложнений раневого процесса при неправильно выбранной лечебной тактике или запоздалом лечении [Рудаков Б.Я., 1984].

При обширных и глубоких повреждениях мышц и продолжительных кровотечениях при минно-взрывных и огнестрельных ранениях стопы и голеностопного сустава создаются условия для развития местного гипертензионного ишемического синдрома. По мере нарастания посттравматического отека и внутримышечной гематомы тяжесть клинического течения повреждения увеличивается. Это проявляется признаками острого нарушения кровообращения в стопе, усилением болей, нарастанием общей интоксикации. Для выработки лечебной тактики целесообразно различать три степени проявлений местного гипертензионного синдрома:

I степень — умеренные проявления: длина окружности поврежденного сегмента конечности превышает длину окружности того же сегмента неповрежденной (контралатеральной) конечности, не более чем на 10 %. Отеки у таких больных обычно не требуют специального лечения и исчезают через 3— 5 дней;

II степень — выраженные проявления: разница между длиной окружности поврежденного сегмента и того же сегмента неповрежденной конечности составляет 11—20 %. Часто отсутствует пульсация артерий, проходящих ниже области повреждения, кожные покровы синюшны, температура тела снижена на 1 — 1,5 °С и более, определяется выраженная напряженность мягких тканей. Промедление с лечением в такой ситуации обычно ведет к развитию ишемического некроза мышц в результате вторичного сдавления тканей в фасциальных влагалищах. Обратное развитие отеков после своевременно произведенной фасциотомии и введения новокаина по ходу сосудисто-нервных пучков, назначения диуретиков, холода на поврежденный сегмент, возвышенного положения конечности происходит в течение 7—12 дней и более;

III степень — чрезмерные проявления: длина окружности поврежденного сегмента конечности превышает таковую неповрежденного на контралатеральной конечности более чем на 20 %. Отсутствует пульсация артерий, проходящих ниже области повреждения, кожные покровы имеют выраженную цианотичную окраску с характерным землистым оттенком, при рассечении тканей кровотечение отсутствует. В таких случаях только раннее (до 2,5—3 ч после травмы) выполнение декомпрессивной фасциотомии и проведение консервативных противоотечных мероприятий в полном объеме могут восстановить микроциркуляцию в области повреждения. Обратное развитие отеков происходит в течение 14—19 дней и более.

Как показал анализ лечебного действия постоянного магнитного поля, в остром периоде травмы оно вызывает выраженный противоотечный эффект, что тормозит развитие ишемического некроза и гангрены конечности, являющихся следствием вторичного сдавления тканей в фасциальных влагалищах. Включение в комплекс противоотечных мероприятий магнитотерапии существенно повышает их эффективность, что в свою очередь позволяет значительно сократить сроки обратного развития отеков.

Огнестрельные повреждения стопы плохо поддаются лечению и часто сопровождаются инфекционными осложнениями. В годы Великой Отечественной войны осложнения после огнестрельных ранений стопы возникали у 35,6 % раненых. Прогресс в лечении огнестрельных ранений в период Великой Отечественной войны стал возможным благодаря организации специализированных госпиталей для раненных в стопу.

Принципы лечения огнестрельных повреждений стопы с небольшими поправками те же, что и при открытых неогнестрельных повреждениях. При лечении минно-взрывных и пулевых ранений стопы делаются поправки на особенности повреждений костей и мягких тканей, присущие огнестрельным переломам. Наиболее часто при минно-взрывных повреждениях диагностируют оскольчатые и раздробленные переломы таранной и пяточной костей, переломы и переломовывихи в суставах Лисфранка и Шопара, а также сочетание тяжелых переломов и переломовывихов стопы с переломами костей голени, бедра и позвоночника [Ткаченко С.С. и др., 1985].

Составной частью повреждений, получивших название «минных» или «палубных», являются переломы пяточной и таранной костей. Разрушения и оскольчатые переломы этих костей далеко не всегда требуют ампутаций. Сохранение стопы как органа опоры и движения достигается прежде всего путем профилактики раневой инфекции, при этом решающее значение имеет тщательная, полноценная санация поврежденных тканей. Санацию ран при огнестрельных повреждениях стопы производят по типу ранней Первичной, отсроченной или вторичной хирургической обработки с применением сохранных и щадящих методов хирургического воздействия [Каллаев Н.О., 1987].

В годы Великой Отечественной войны вторичную хирургическую обработку почти в 80 % случаев производили в связи с развитием гнойных осложнений и образованием гнойных затеков. Основой профилактики раневой инфекции являются полноценная первичная хирургическая обработка и иммобилизация [Шапошников Ю.Г., 1984; Каплан \.В. и др., 1985; Ткаченко С.С., 1987].

Первичная хирургическая обработка раны при огнестрельных повреждениях стопы в отличие от хирургической обработки инфицированных неогнестрельных повреждений требует большей радикальности. Ее выполняют только при полном обезболивании. После обмывания стопы мылом, обработки слабым раствором нашатырного спирта и антисептическими растворами (перекись водорода, фурацилин и др.), обработки в ультразвуковой ванне производят иссечение нежизнеспособных тканей, удаляют свободно лежащие и не связанные с мягкими тканями костные осколки, а также инородные тела. Без ревизии раневых каналов на всем их протяжении хирургическая обработка считается неполной.

Заметим, что сквозные ранения с относительно большими входными и выходными отверстиями, если есть уверенность в отсутствии больших массивов размозженных тканей, касательные раны с хорошо раскрытой раневой поверхностью при определенных условиях можно не подвергать хирургической обработке [Шапошников Ю.Г., 1984].

При травмах стопы чаще, чем при травмах других локализаций, в связи с развитием инфекционных осложнений приходится прибегать к вторичным и повторным хирургическим обработкам.

Трудности, а порой безуспешность лечения гнойных осложнений оправдывают использование при огнестрельных повреждениях стопы во время хирургической обработки ран, а также в послеоперационном периоде всех известных средств и методов борьбы с раневой инфекцией (с профилактической целью интенсивная внутриартериальная антимикробная химиотерапия, лечение в гнотобиологических камерах, применение новых физических факторов). По данным А.В.Каплана и соавт. (1985), такая интенсивная антимикробная терапия очень часто купирует начинающийся патологический процесс и предотвращает развитие остеомиелита костей стопы.

Представляют интерес данные М.Муссы и соавт. (1988), проанализировавших структуру возбудителей, выделенных из ран пострадавших с минно-взрывными и огнестрельными повреждениями конечностей. Из 100 штаммов выделенных микроорганизмов чаще всего определялись синегнойная палочка (39), клебсиелла (19), стафилококк (15), протей (14), эшерихии (9), реже — стрептококк (2), клостридии (2). Грамположительные микроорганизмы составили 19 %, грамотрицательные — 81 %:

Представители грамотрицательной микрофлоры обнаруживались преимущественно в ассоциациях. В 40 наблюдениях высеянные штаммы микроорганизмов оказались полирезистентными к наиболее часто применяемым антибиотикам (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, ампициллин). К антибиотикам, сравнительно редко назначаемым в клинике (гентамицин, ванкомицин), чувствительность этих микроорганизмов остается достаточно высокой (90—100 %).

Следует учитывать, что длительное пребывание раненых в госпитале также ведет к обсеменению ран устойчивыми штаммами госпитальной микрофлоры, в первую очередь грамотринательной, которая после пассажа через организм других раненых приобретала устойчивость к действию широко используемых в клинической практике антибактериальных препаратов.

Согласно нашим данным [Мусса М. и др., 1988 ], структура микрофлоры ран каждые 3—4 мес у всех без исключения больных существенно изменялась. Микроорганизмы высевались не в виде монокультуры, а в ассоциациях. При этом чувствительность в этих ассоциациях к одним и тем же антибиотикам была разной. Частое присутствие в ранах нескольких видов возбудителей с разной чувствительностью к антибиотикам диктует необходимость применения для лечения комбинации из нескольких антибиотиков. Рекомендуют комбинировать антибиотики с разным спектром антибактериального действия. Этим достигается повышение антибактериальной активности препаратов за счет синергизма их действия. Противопоказано комбинировать антибиотики одной группы, за исключением пенициллинов (спектр действия разных пенициллинов неодинаков).

Течение и исход огнестрельных повреждений стопы можно значительно улучшить, включая в комплекс лечебных мероприятий методов и средств, основанных на последних научно-технических достижениях.

Нами (Ю.Ф.Каменев, А.Г.Саркисян, В.А.Хоменко, В.И.Нуждин) в 1987—1988 гг. успешно апробирован при лечении тяжелых огнестрельных и минно-взрывных ранений стоп и дистальных отделов голени метод санации раневых поверхностей с помощью ультразвуковой ванны. Такое воздействие оказывает благотворное влияние на нервно-психическое состояние пострадавших, поскольку заменяет болезненную процедуру смены повязок и обработки раневых поверхностей.

Полное и частичное купирование воспалительного процесса после применения ультразвуковых ванн достигнуто у 136 из 146 больных. Неудовлетворительные результаты получены у 10 из 12 больных остеомиелитом. У больных с секвестрами, поддерживающими воспалительный процесс, применение ультразвуковой ванны успеха не имело, и они были подвергнуты оперативному лечению, исход благоприятный. Следует отметить, что применение ультразвука при осложненных раневой инфекцией огнестрельных повреждениях стопы не только повышало эффективность лечения, но и значительно сокращало его сроки.

Особенно отчетливо это проявлялось у больных с дефектами мягких тканей, которые планировалось закрыть кожными трансплантатами. Благодаря применению ультразвука раны в течение 10—12 дней полностью очищались от гнойно-некротического налета и заполнялись мелкозернистыми грануляциями, при этом в 2—3 раза снижался уровень бактериальной обсемененности. Это позволяло приступать к кожно-пластическим операциям в ранние сроки.

Ускорить подготовку обширных гранулирующих ран к закрытию свободными кожными трансплантатами можно также с помощью магнитофорных аппликаторов (индукция 30— 35 мТ), которые располагают на срок до 14 сут поверх наложенных на рану повязок. Как показали клинические наблюдения, магнитотерапия благоприятно влияла на течение инфицированных ран при условии их полноценной хирургической обработки и регулярной санации во время перевязок. Полученные нами результаты (табл. 8.1) дают основание рекомендовать практическим врачам шире использовать этот вид физиотерапевтического воздействия в комплексном хирургическом лечении минно-взрывной травмы конечностей.

Таблица 8.1. Влияние постоянного магнитного поля на течение раневого процесса у пострадавших с обширными гранулирующими ранами в области конечностей

Критерий эффективности лечения	Срок достижения лечебного эффекта, сут
	без применения постоянного магнитного поля	с применением постоянного магнитного поля
Устранение болевой гиперестезии Прекращение экссудации Завершение очищения ран Заполнение раны грануляциями Готовность к кожной пластике	14-21 21-28 23-30 28-35	1-2 5-7 10-14 9-16 12-18

Основным методом восстановления кожного покрова при дефектах мягких тканей стопы, вызванных огнестрельным ранением, является несвободная пластика кожными лоскутами из отдаленных участков тела. При дефектах, локализующихся одновременно в переднем и заднем отделах стопы, показана итальянская пластика двустворчатым лоскутом по методике Карташова и Рака.

На передневнутренней поверхности противоположного бедра выкраивают два итальянских лоскута для двух дефектов стопы. После мобилизации лоскутов донорскую рану закрывают дерматомным трансплантатом, а лоскуты укладывают на прежние места и фиксируют отдельными швами. Через 6— 8 дней производят хирургическую обработку ран в области дефектов, лоскуты после снятия швов разводят в стороны и подшивают к краям дефектов мягких тканей стопы. Конечности фиксируют гипсовой повязкой в нужном положении. Необходимым условием жизнеспособности лоскутов является формирование их с достаточным слоем подкожной жировой клетчатки или вместе с поверхностной фасцией. Оптимальные соотношения ширины и длины выкраиваемого кожного лоскута 1:1, 1:1,5, 1:2. Лоскут должен быть выкроен необходимой площади с учетом его сократимости и угла возвышения, степени перегиба и сдавления его клетчатки.

При тяжелых минно-взрывных повреждениях обеих конечностей для закрытия ран сохранившей жизнеспособность стопы может быть использована кожа ампутированной противоположной голени. Первичную кожную пластику можно произвести только после тщательной, радикальной хирургической обработки и при условии бережного отношения к жизнеспособным тканям. При обширных дефектах мягких тканей на стопе в качестве временного биологического покрова могут быть использованы подвергнутые специальной обработке оболочки плода человека, которые хранят в условиях гипотермии в среде кристаллоидных растворов, иногда с добавлением антибиотиков или антисептиков. Оболочки плода и плацента являются ценным биологическим материалом, отвечающим требованиям, предъявляемым к идеальному биологическому покрытию ран [Сандомирский Б.П., Исаев Ю.И., 1987].

Оболочки надежно изолируют раны от внешней среды, под их влиянием рН содержимого раны изменяется в кислую сторону, улучшается фагоцитоз и снижается экссудация. Как отмечают зарубежные авторы [Grass J.S., Jirsch D.W., 1978; Jasinkowski N.L., Cullum J.L., 1984, и др.], применение амниотических оболочек при травматических ранах позволяет добиться их быстрой эпителизации, часто без перевязок и дополнительных манипуляций, однако требует тщательной первичной обработки ран.

Закрытие раневой поверхности на голени и стопе при дефектах кожи и длительно не заживающих ранах посттравматического генеза может быть произведено путем бескровного удлинения мягких тканей, которые при умеренном растяжении способны к регенерации. Для удлинения тканей удобнее всего использовать дистрактор, обеспечивающий дозированное растяжение мягких тканей.

Переломы и другие разрушения стопы, полученные в результате минно-взрывных повреждений, С.С.Ткаченко и соавт. (1985) относят к особо сложной боевой патологии, требующей применения по строгим показаниям всего арсенала средств современной травматологии. Лечение гипсовыми повязками (лонгетами) или постоянным вытяжением дает в лучшем случае посредственные результаты, у большинства же раненых приводит к инвалидности и в последующем требует проведения реконструктивных операций. У больных с оскольчатыми переломами пяточной кости результаты могут быть лучшими при использовании закрытой репозиции отломков с помощью вилки Ткаченко и репозиционного клина.

Клин препятствует расхождению отломков во фронтальной плоскости, раскалыванию и запрокидыванию крупных фрагментов. Использование клина позволяет у многих пострадавших восстановить нарушенный в результате смещения отломков пяточно-подошвенный угол и тем самым улучшить исходы лечения. В случае тяжелого разрушения стопы методом выбора является наружный чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Это позволяет одновременно с переломами лечить раны в области голеностопного сустава и стопы.

Открытую репозицию переломов и переломовывихов при огнестрельных повреждениях стопы применяют редко. Показаниями к открытой репозиции и вправления вывихов С.С.Ткаченко и соавт. (1985) считают неоскольчатые переломы таранной кости с полным вывихом ее тела или значительным смещением отломков, что нередко сочетается с переломом лодыжек и костей голени; невправимые и застарелые переломовывихи в суставах Лисфранка и Шопара; перелом плюсневых костей со значительным смещением отломков.

Неизученность многих аспектов проблемы минно-взрывных ранений стопы делает актуальной проблему дальнейшего исследования патогенеза раневой болезни при этих повреждениях и разработки на этой основе рациональных методов лечения.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев