Одонтогенная подкожная гранулема

Длительное существование хронического одонтогенного очага инфекции приводит к дистрофическим изменениям окружающих тканей. В частности, при хронических периодонтитах отмечается частичная резорбция кортикальной пластинки лунки зуба и экссудат легко проходит через костно-мозговые пространства под надкостницу и в мягкие ткани. В результате проникновения микроорганизмов в подкожный жировой слой, в нем развивается грануляционная ткань в виде отдельных скоплений — гранулем.

При гистологическом исследовании такие гранулемы состоят из фиброзной и грануляционной ткани с отложениями кристаллов холестерина и многоядерными гигантскими клетками инородных тел. В тканях отмечается скудная инфильтрация макрофагами с небольшим количеством лимфоцитов (Маслов В. В., Иванченко И. Г. [и др.], 1999).

Клинически одонтогенная подкожная гранулема (ОПГ) проявляется в виде вяло текущего продуктивного воспалительного процесса в подкожной или подслизистой жировой клетчатке, связанного с воспалительным очагом в пародонте «причинного» зуба. «Причинными» чаще всего являются первые и вторые моляры, нижние третьи и верхние первые моляры.

Локализация свища обычно соответствует расположению пораженного зуба, хотя свищи могут располагаться на коже и в нижних отделах шеи. В литературе описаны случаи развития одонтогенной подкожной гранулемы как осложнение затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра (Солнцев А. М., Тимофеев А. А., 1989).

Клиника. Различают следующие клинические формы: начальную, стационарную, ползучую и абсцедирующую (Рабинович Л. М., 1967).

В развитии заболевания выделяют скрытый период и период кожных проявлений. В скрытом периоде в челюсти формируется хронический очаг одонтогенной инфекции. Затем в начальной стадии в подкожной жировой клетчатке щечной и подчелюстной областей или под слизистой оболочкой полости рта образуется полусферическое выпячивание, безболезненное или слабоболезненное. При пальпации обычно удается обнаружить плотный тяж, соединяющий инфильтрат с «причинным» зубом. Санация первичного очага в челюсти на этой стадии может привести к полной ликвидации патологического процесса. При отсутствии адекватного лечения заболевание прогрессирует.

Для стационарной формы характерно появление ограниченного инфильтрата синюшно-багрового цвета, в центре которого со временем образуется свищевой ход со скудным кровянисто-гнойным отделяемым. Такой свищ может функционировать длительное время (месяцы).

При абсцедирующей форме в подкожной клетчатке располагается четко ограниченный инфильтрат, кожа над ним истончена, симптом флюктуации может быть положительным.

Больные при этом жалуются на зуд, жжение, повышение температуры тела, что требует необходимости проведения дифференцированной диагностики с фурункулом.

При вскрытии абсцесса обычно выделяется небольшое количество сукровично-гнойного отделяемого и грануляционная ткань.

При ползучей мигрирующей форме течение заболевания вялое, возможно многократное образование новых свищей рядом с первичным очагом. Это приводит к поражению кожи на значительном протяжении.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с подкожно- межмышечной формой актиномикоза, одонтогенным остеомиелитом челюстей. В то же время Лукьяненко В. И. (1968) указывал на случаи развития ОПГ как осложнения течения одонтогенного хронического остеомиелита челюстей.

Дифференциальная диагностика ОПГ с фурункулом основана главным образом на разнице в этиологии их развития (Муковозов И. Н., 2001). Развитие фурункула протекает остро, захватывает только поверхностный слой жировой клетчатки и никак не связано с одонтогенными очагами.

Дифференциальная диагностика одонтогенной подкожной гранулемы

Признак	Одонтогенная подкожная гранулема	Одонтогенный хронический остеомиелит	Актиномикоз (подкожно-межмышечная форма)
Длительность течения	Длительное течение	В анамнезе обычно острый процесс с явлениями общей интоксикации	Длительное течение
Асимметрия лица	При абсцедирующей форме	Выраженная	Выраженная
Выделения из свища	Кровянисто-гнойные	Густые гнойные	Кровянисто-гнойные
Осмотр, пальпация в полости рта	Определяется тяж, идущий от «причинного» зуба к гранулеме	Подвижность группы зубов	Плотные инфильтраты с нечеткими гранулами
При зондировании свища	Кость не определяется	Шероховатая поверхность кости	Кость не определяется
Рентгенологическая картина	Картина гранулирующего периодонтита	Деструкция костной ткани, возможно наличие секвестров	Утолщение участка кости с отдельными участками деструкции при продуктивно-деструктивной форме

Лечение. Заключается в удалении первичного очага (удаление зуба, операции резекции верхушки корня, гемисекции) и выскабливании грануляций из полости гранулемы и по всему свищевому ходу. При истончении кожи лица в области гранулемы возможно иссечение кожи вместе со свищевым ходом и наложение швов. При возникновении дефекта тканей значительной величины и для профилактики западения тканей возможно ведение раны под ксероформным (йодоформным) тампоном. По мере заполнения полости грануляционной тканью тампон постепенно удаляют.

При абсцедирующей форме разрез проводят по краю зоны флюктуации, вскрывают полость абсцесса, промывают его растворами антисептиков и выскабливают патологические грануляции со дна абсцесса и с внутренней поверхности кожного лоскута. Операцию заканчивают введением в полость операционной раны дренажа.


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили