Облитерирующие заболевания сосудов ног

Сочетание синдромов поясничного остеохондроза с истинным эндартериитом встречается не часто, и лишь в той мере, в какой возможны случайные совпадения.

В 1960 г. мы описали больного, который в хирургическом отделении безуспешно лечился по поводу «эндартериита» левой ноги и у которого после операции на диске Ly-Sj стало улучшаться кровообращение конечности. Как показали в последующем результаты систематических исследований оперированных по поводу грыжи поясничного диска, улучшение осциллографической картины продолжается в течение многих месяцев после операции (Савельев А.А., Осна A.M., Шульгина В.И., 1962). Однако все эти результаты относились не к случаям эндартериита, а к обычному вазоспазму или, реже, вазодилатации.

При истинном облитерирующем эндартериите дискэктомия безрезультатна (Lundshaarden et ai, 1958). HJunge (1961) выявил эндартериит с закупоркой бедренной артерии лишь у одного из 350 больных, оперированных по поводу поясничного остеохондроза.

Из 200 больных эндартериитом тяжелый «поясничный» анамнез был лишь у 8. Против закономерной связи этих двух заболеваний говорит редкость эндартериита на руках при достаточной частоте шейного остеохондроза. Эндартериит встречается в 200 раз, а склеротическая форма — в 7 раз чаще у мужчин, чем у женщин, тогда как остеохондроз распространен более равномерно среди обоих полов. Как и F.Reischauer (1958, 1959), автор признает при остеохондрозе лишь функциональные изменения со стороны крупных сосудов ног. Также и М.К.Бротман (1963) среди больных эндартериитом выявил синдромы поясничного остеохондроза лишь у 5,3%. В литературе имеются данные отдельных авторов об относительно большом проценте облитерирующего эндартериита среди больных поясничным остеохондрозом: 1,6% (RavaultP. etai, 1961), 6% (Охрименко КН., 1'967) и даже 34% (Пшеничная З.М., 1960). Такие данные не могут быть приняты в расчет без необходимой коррекции.

Параллелизма между тяжестью корешковой компрессии и выраженностью артериоспастических явлений в нашей клинике выявлено не было (Прохорский A.M., 1962). У больных поясничным остеохондрозом течение сосудистого заболевания ноги оказывается благоприятнее при облитерирующем артериосклерозе и злокачественнее при облитерирующем эндартериите. При обоих указанных и других сосудистых заболеваниях ноги ишемия тканей, в том числе и нервов ноги, может вызвать ряд неврологических расстройств. Согласно наблюдениям И.А.Топоркова (1970), при ангиоспазме смешанных нервов, в частности седалищного, двигательные нарушения ограничиваются чувством неловкости, ничтожным понижением силы мышц ноги.

Отмечается также кратковременное (минуты, часы), столь же легкое снижение чувствительности и температуры кожи. При приеме валидола или эуфиллина деятельность нервного ствола восстанавливается. При более стойкой ишемии описываются следующие нарушения: преобладающие в дистальных отделах ног нарушения со стороны рефлексов и чувствительности, возникновение контрактур и грубых трофических расстройств. Боли усиливаются при активных и пассивных движениях ног (Панченко Д.И., 1955; Reischauer F., 1958; Винницкий А.Р., 1966; Горбунов Ф.Е. и соавт., 1976 и др.). Когда облитерирующий эндартериит возникает у больного с поясничным дискогенным синдромом, последний начинает окрашиваться чертами того и другого заболевания.

Е.И.Шахновская (1974), описывая у больных поясничным остеохондрозом подобие перемежающейся хромоты, отметила, что ощущения при этом отличались от таковых при облитерирующем эндартериите: это были чаще парестезии, чувство тяжести, жжения в ногах и слабость. Боль и слабость проходили, когда больной останавливался, садился или, иногда, при наклоне туловища вперед. Встречались и такие пациенты, у которых боли и парестезии усиливались, наоборот, в покое и исчезали при ходьбе. Патогенез этих проявлений весьма сложен.

На более поздних этапах и лишь при наличии других этиопатогенетических факторов атеросклероза или эндартериита возможно развитие ограниченного поражения крупных сосудов или капилляров (ЗербиноД., 1974). Это ведет к изменениям в васкуляризируемых тканях, включая мышцы и соединительную ткань. Развитие всех этих нарушений происходит, несомненно, под влиянием ряда нервных факторов, обсуждавшихся выше. Так, например, известная роль сырого холода в развитии облитерирующего эндартериита связана и с влиянием неблагоприятных экстероцептивных импульсов. Такова, видимо, при этом роль и ряда патологических интероцептивных влияний. Однако, учитывая упомянутую относительную независимость облитерирующего эндартериита по отношению к остеохондрозу, следует признать особую роль не столько нервно-импульсивных, сколько гуморальных факторов. Это относится к известной роли никотина и других интоксикаций. Раз возникнув, нарушение равновесия на границе между сосудами и другими тканями ноги приводит к существенным изменениям как в сосудах, так и в других тканях.

А.А.Вишневский и соавт. (1970) подчеркивали, что по мере прогрессирования тромбооблитерирующих заболеваний возрастает число больных с атонией капилляров, устанавливается малый режим кровообращения. Происходит перестройка обмена тканей со снижением потребления кислорода мышцами конечностей. Но это же, учитывая снижение проницаемости микрососудов и неполное удаление продуктов обмена веществ, приводит к развитию дистрофических и склеротических процессов. На границе между сосудами и окружающими тканями, а также и в последних происходят существенные сдвиги.

В.П.Казначеев (1960) выделяет особую функционально-морфологическую единицу — капилляро-соединительнотканную структуру, называемую «микрорайоном». Это капилляр с циркулирующей в нем кровью, прекапиллярными соединительнотканными элементами и прилегающими к ним клетками паренхимы. Основные функции «микрорайона» — трофическая, поддержание антигенно-структурного гомеостаза и защитно-барьерная.

При увеличении гидростатического давления в артериальной части капилляров усиливается фильтрация жидкости кнаружи. Когда повышается давление в венозном отрезке капилляров, уменьшается всасывание жидкости из тканей. В случае же нарушения проницаемости кровеносных капилляров, с одной стороны, нарушается транспорт жидкостей, а с другой — наступает диапедез с проникновением форменных элементов крови в лимфатические капилляры (Куприянов В. В., 1974). Капиллярно-трофическая недостаточность в «микрорайоне» бывает двух типов: с повышением проницаемости в результате сдвига ферментативной активности крови и тканей и с ее понижением из-за уплотнения, склероза капиллярных мембран и прекапилляров. В обоих случаях имеют место кислородная недостаточность, пролиферация соединительнотканных элементов, что ведет к сосудистому склерозу. Кроме того, следует учитывать участие и лимфатической системы, особенно в коррелирующих взаимоотношениях макро- и микроциркуляции.

Основная функция лимфатических капилляров заключается в резорбции из тканей белков, других коллоидов и прочих веществ, которые не всасываются кровеносными капиллярами и посткапиллярными венулами. Все это создает гемато-лимфатическое равновесие и единство (Жданов Д.А., 1952; Куприянов В.В., 1974). Лимфатическая система вовлекается в процесс не только при посттромбофлебитическом синдроме, но и при облитерирующих заболеваниях, приводя к отеку и другим нарушениям (Полянский Б.А., 1975). По мере прогрессирования этих процессов в связи с гипоксией повышается содержание тучных клеток — основного продуцента гепарина и ги-стамина, затем содержание тех же клеток уменьшается и соответственно возможны гуморальные сдвиги обратного знака. Изменяется и активность фибриназы крови — необходимого фактора нормальной проницаемости микрососудов.

На первых этапах вертеброгенной патологии сосудистые изменения в нижних конечностях определяются преимущественно нервными факторами. В последующем же раз возникшие изменения в тканях ноги, включая их «микрорайоны», приводят к вторичным гуморальным нарушениям в этих тканях и сдвигам в самих сосудах. Судьба этих сдвигов как в сосудах, так и в окружающих тканях не равноценна при остеохондрозе и при облитерирующем эндартериите с его характерной драматической эволюцией: от слабых проявлений ишемии через перемежающуюся хромоту и до некротических поражений тканей.

В отдельных случаях перемежающиеся сосудистые болевые проявления в ноге (иногда в анусе) могут имитировать невральгический процесс. Если лечебный эффект оказывают препараты нитроглицерина, а не финлепсин, дифференциально-диагностическая задача может считаться решенной.

Поясничный остеохондроз может имитировать отдельные проявления облитерирующего эндартериита и атеросклероза, несколько видоизменять его картину, но остеохондроз не является этиологическим или существенным патогенетическим фактором облитерирующего заболевания сосудов ноги.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)