Новые подходы к болезни Осгуд-Шляттера (ультразвуковая дифференциация форм)

На основании комплексной оценки данных анамнеза, клинического, рентгенологического и ультразвукового методов исследования 129 пациентов с общим числом пораженных конечностей - 166 мы считаем, что болезнь Осгуд-Шлаттера представляет собой симптомокомплекс с вовлечением в патологический процесс различных образований в зоне бугристости большеберцовой кости и коленного сустава с преобладанием одного из компонентов патологического процесса.

Апофизит бугристости большеберцовой кости (собственно остеохондропатия). Встречается одинаково часто как с одной, так и с двух сторон. Болеют в основном дети, активно занимающиеся спортом. Из анамнеза известно о постепенном развитии заболевания. Как правило, боли начинаются во время или спустя короткий период после физической нагрузки. Дети обращаются к врачу после довольно длительного неэффективного самолечения, нередко в течении нескольких месяцев. Клиника: область бугристости увеличена, пальпация непосредственно костного фрагмента умеренно болезненна. Тест на появление стартовых болей в пределах 60-100 секунд. Рентгенологическая картина: бугристость большеберцовой кости увеличена в размере, структура ее неоднородная. Нижний полюс суставной полости не затемнен. Ультразвуковое исследование: определяется нормальных размеров собственная связка надколенника и нижняя поднадколенниковая сумка. Размер бугристости увеличен, эхоструктура ее неоднородная.

Лечение: комплексное консервативное лечение, направленное на улучшение кровоснабжения и скорейшее закрытие апофизарной зоны (иммобилизация, физиолечение, длительное ограничение двигательной нагрузки), а также в трудноподдающихся лечению случаях - туннелизация бугристости большеберцовой кости спицей Киршнера. Лечение проводится путем остеоперфорации спицей Киршнера диаметром 2 мм из одного кожного прокола в 4-5 направлениях на глубину от 0,5 до 1,5 см через апофизарную пластину до подлежащей костной ткани. Метод предусматривает иммобилизацию больной конечности задней гипсовой шиной в течение 4-8 недель, до существенного улучшения клиники и появления рентгенологических признаков синостозирования апофиза.

Отрыв бугристости большеберцовой кости. Чаще отмечается одностороннее поражение. В качестве предрасполагающего фактора может выступать длительно текущий апофизит бугристости большеберцовой кости с явлениями фрагментации на фоне продолжающихся физических нагрузок. В анамнезе острая травма области бугристости или резкое физическое усилие с немедленной болевой реакцией. Срок с момента травмы 1-2 дня. Клиника: область бугристости отечна, пальпация непосредственно костного фрагмента резко болезненна. Тест на появление стартовых болей в пределах 2-5 секунд. Рентгенологическая картина: отхождение фрагмента бугристости с видимой зоной перелома. Ультразвуковое исследование: определяется нормальных размеров собственная связка надколенника и нижняя поднадколенниковая сумка. Прерывистость и фрагментация в эхоструктуре бугристости.

Лечение: оперативное - остеосинтез фрагмента бугристости винтом. Метод осуществляется следующим способом: под местной анестезией производится поперечный разрез кожи длиной 2 см, над областью максимального увеличения контура бугристости большеберцовой кости. Собственная связка надколенника продольно расслаивается до подлежащей костной ткани. Сверлом диаметром 2,5 мм через апофизарный фрагмент и апофизарную зону роста формируется канал. Вкручивается шуруп диаметром 3,5 мм и длиной 3-3,5 см с шайбой с созданием компрессирующего усилия в апофизарной зоне. Рана послойно ушивается.

В послеоперационном периоде осуществляется иммобилизация больной конечности задней гипсовой шиной в течение 1 недели. Со второго дня больному разрешалась дозированная двигательная нагрузка. С 4-5 дня проводили физиотерапевтические процедуры. Купирование симптомов происходит к 14-21 дню. Удаление шурупа производится после получения синостозирования, подтвержденного контрольным рентгенологическим исследованием. Тендинит собственной связки надколенника и (или) бурсит нижней поднадколенниковой сумки. Встречается чаще с одной стороны. В анамнезе часто перенесенное накануне простудное заболевание. Физическая нагрузка усиливает боль, которая бывает достаточно интенсивной. Обычно до обращения к врачу проходит 2-3 недели.

Клиника: область бугристости не увеличена или умеренно в месте проекции инсерции собственной связки надколенника, пальпация непосредственно костного фрагмента безболезненна или слабо болезненна. В основном болевая реакция вызывается с нижней части участка проекции собственной связки надколенника и нижней поднадколенниковой сумки. Тест на появление стартовых болей в пределах 10-20 секунд.

Рентгенологическая картина: бугристость большеберцовой кости не увеличена в размере, структура ее однородная. Нижний полюс суставной полости затемнен. Ультразвуковое исследование: определяется увеличенных размеров собственная связка надколенника и/или нижняя поднадколенниковая сумка. Эхоструктура их неоднородная с гиперэхогенными включениями. Размер бугристости не увеличен, эхоструктура ее однородная. Назначается комплексное консервативное лечение, направленное на снятие воспалительного процесса в данной области. Мы предпочитаем введение непосредственно в связку и сумку лидокаина, с последующим введением стероидных противовоспалительных препаратов. Назначение в эту стадию таких физиотерапевтических процедур как: парафин-озокеритовые аппликации и электрофорез с кальцием и фосфором мы считаем недопустимым, так как это ведет к поддержанию воспаления и, в дальнейшем, к оссификации мягкотканных структур, в первую очередь в области передней стенки бурсы и задней поверхности собственной связки надколенника. Применение дифференциального подхода к диагностике и лечению позволило сократить сроки течения заболевания в 1,5-2 раза, способствовало ранней активизации и возврату к занятиям спортом.

Болезнь Осгуд-Шлаттера представляет собой симптомокомплекс с вовлечением в патологический процесс различных образований в зоне бугристости большеберцовой кости и коленного сустава, что требует проведения дифференциально-диагностического комплекса клинических и лабораторных исследований (рентгенография, сонография) и проведения соответствующего патогенетически обоснованного лечения.


Чочиев Г.М., Малахов Н.Б., Алборов О.И., Саркисян Л.А.
Республиканский специализированный детский клинический ортопедо-неврологический реабилитационный центр, Областная клиническая больница, г. Владимир