Нестабильность плечевого сустава

Плечевой сустав человека уникален тем, что ни в одном из суставов нет столь великого разнообразия и объема движений. Именно в плечевом суставе происходит, по данным различных авторов, до 60% всех вывихов, неадекватное лечение которых приводит в дальнейшем к рецидиву и нестабильности плеча. Существующие теории возникновения нестабильности плечевого сустава не были принципиально отличными и противоречивыми, они лишь отражали различные звенья в единой этиопатогенетической цепи заболевания.

В клинике травматологии и ортопедии Самарского государственного медицинского университета опыт лечения больных с данной патологией составляет более 35 лет. За этот период проведено лечение 675 пациентам с нестабильностью в плечевом суставе. Среди такого количества больных отмечалось преобладание лиц молодого возраста от 16 до 27 лет, когда повышение их физической активности и занятия спортом увеличивали возможность повреждения плечевого сустава. Именно у этой категории больных, с хорошо развитой мускулатурой, происходило нарушение мышечного синергизма, что в дальнейшем приводило к нестабильности плеча.

В своей работе мы стремились улучшить результаты лечения и комплексной реабилитации больных. Для правильной оценки состояния плечевого сустава и выработки тактики влечении этих больных нами была предложена классификация нестабильности плеча с выделением ее степеней: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной. Классификация являлась достаточно информативной и давала возможность планировать метод и способ лечения, объем оперативного вмешательства и сроки реабилитации.

Консервативное лечение, которое было проведено 87 пациентам с компенсированной формой нестабильности сустава, включало в себя лечебную физкультуру, занятия в бассейне, медикаментозную и электростимуляцию мыши, ГБО-терапию, массаж и тепловые процедуры на плечевой сустав. Результаты постреабилитационного обследования, проведенные в сроки от 1 года до 15 лет, у 73 человек не выявили нарушения функции сустава при отсутствии релюксаций. В 14 случаях консервативное лечение не дало полного положительного результата, и на втором этапе больным была сделана операция.

В 1967 году А.Ф. Красновым был предложен способ оперативного лечения, основанный на перемещении сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в новое ложе, сформированное под основание остеотомированного большого бугорка с последующим тенодезом. Проксимальный участок этого сухожилия становился в дальнейшем связкой. Этот способ был успешно применен у 467 пациентов, имеющих компенсированную и субкомпенсированную форму нестабильности сустава. Лишь в 15 случаях (3,2%) были отмечены рецидивы вывиха. У 21 больного в процессе обследования диагностировано выраженное истончение и перерастяжение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В этом случае нами применялся новый способ операции (патент на изобретение № 1667848), основанный на усилении прочностных свойств бицепса, путем имплантации последнего в консервированный аллогенный трансплантат. Отдаленные результаты свидетельствовали о хорошей функции сустава у всех пациентов при отсутствии рецидивов.

У больных, имевшим ранее большое количество вывихов, происходит увеличение объема полости сустава за счет перерастяжения его передней стенки и травматизации подлопаточной мышцы, что создает условия для рецидива. У 34 пациентов была выполнена комбинированная операция (патент на изобретение № 2045238), где наряду с транспозицией и тенодезом бицепса дополнительно создавалась дубликатура из передней стенки капсулы сустава и сухожильной части подлопаточной мышцы с сохранением их целостности.

Изучение отдаленных результатов в сроки до 12 лет показало полное восстановление объема движений при отсутствии рецидивов. У 7 человек с субкомпенсированной формой нестабильности сустава операция теносуспензии была выполнена путем непосредственного тенодеза в межбугорковой борозде. Для этого производили резекцию хряща и после взрыхления костного ложа укладывали сухожилие бицепса, предварительно удалив у него перитеноний. На сухожилие помещали кусочки аутокости с последующей его внутрикостной фиксацией на входе и выходе (патент на изобретение № 2223058). Отдаленные результаты прослежены от 1 года до 2 лет. Рецидивов не отмечено. Нередко у больных с нестабильностью плеча ведущим звеном в патогенезе заболевания становилось наличие вдавленного дефекта на задне-наружной поверхности головки плеча. У этой категории больных, имеющих декомпенсированную форму нестабильности сустава, хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция транспозиции и тенодеза сухожилия с одновременным устранением дефекта по типу «крыши дома». В качестве пластического материала использовалась костная стружка, образуемая при формировании нового ложа для перемещаемого сухожилия. Из 59 человек, оперированных этим способом, лишь у 2 пациентов (3,4%) были отмечены рецидивы вывиха.

Большое значение в восстановлении нормального объема движений и формировании мышечного синергизма и стабильности плечевого сустава придавалось послеоперационной реабилитации. Оно включало в себя специальную лечебную физкультуру и массаж, средства физиотерапии и гипербарической оксигенации. занятия в бассейне и медикаментозную стимуляцию мышц. Правильное проведение восстановительного лечения будет способствовать анатомо-функциональной состоятельности плечевого сустава и возвращению больного к труду.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору метода и способа лечения создавало условия для улучшения его результатов, снижало риск ошибок и осложнений. Индивидуальный подход к пациенту и правильное проведение реабилитации являлось залогом успеха всего комплекса лечения.


Краснов А.Ф., Повелихин А.К., Чернов А.П.
ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет»