Подклювовидный импинджмент-синдромом как проявление передней нестабильности плечевого сустава

Болевые синдромы в области плечевого сустава многообразны и часто скрываются под устаревшим диагностическим термином «плече-лопаточный периартроз». Следование данному диагнозу часто приводит к диагностическим и лечебно-тактическим ошибкам и, как следствие, неудовлетворительным результатам лечения.

Одной из причин болевых синдромов в переднем отделе плечевого сустава является подклювовидный импинджмент-синдром, возникающий при определенных положениях плеча вследствие смещения головки плечевой кости кпереди при нестабильности сустава. Диагностика патологии затруднена по причине отсутствия вывиха плеча в анамнезе.

Под нашим наблюдением находились 4 больных с болевым синдромом в переднем отделе плечевого сустава при физической нагрузке. Возраст больных составлял от 22 до 30 лет. Все больные отмечали травму в анамнезе: в 2 случаях - прямой удар сзади в область верхней трети плеча и в 2 случаях - внезапная боль при выполнении жима штанги от груди в положении лежа. Давность травмы составляла от 5 до 12 месяцев.

Диагностику патологии проводили на основании клинических данных и МРТ. Больные жаловались на боль в переднем отделе плечевого сустава в положении отведения и наружной ротации плеча. Пальпация была безболезненной. При выполнении теста на переднюю нестабильность плечевого сустава (тест предчувствия вывиха) больные отмечали внезапное появление острой боли в суставе. Введение раствора анестетика под клювовидный отросток позволяло временно полностью купировать болевой синдром при выполнении теста на нестабильность. По данным магнитно-резонансной томографии во всех случаях определяли разволокнение или разрыв передней суставной губы, признаки подклювовидного бурсита и рубцовые изменения под клювовидным отростком.

На первом этапе проводили консервативное лечение: противовоспалительные блокады под клювовидный отросток трижды с недельным интервалом. У 1 больного достигли стойкого купирования болевого синдрома, у 3 больных - положительный эффект лечения был слабо выраженным и длился не более 1 месяца.

Оперативное лечение применяли у 3 больных с устойчивым к консервативному лечению болевым синдромом. Операция была направлена на одновременное устранение субстрата импинджмента (верхушки клювовидного отростка) и стабилизацию плечевого сустава. Выполняли отсечение, транспозицию верхушки клювовидного отростка с прикрепляющимися к ней сухожилиями на передневерхнюю поверхность шейки лопатки (14 часов по циферблату относительно суставной поверхности лопатки) на расстоянии 1 см от суставного края и фиксацию ее винтом (по Бристоу - Латарже). Сухожилие подлопаточной мышцы при этом не пересекали, а расслаивали ее сухожильно-мышечную часть. Конечность иммобилизировали в течение 4 недель несъемной повязкой Смирнова - Вайнштейна и 2 недель - косынкой с последующей реабилитацией.

Результаты лечения прослежены на протяжении от 6 до 18 месяцев. У всех оперированных больных достигнута полная амплитуда безболезненных движений в плечевом суставе.

Выводы.

1. В ходе дифференциальной диагностики причин хронического болевого синдрома в области плечевого сустава следует допускать наличие подклювовидного импинджмент-синдрома вследствие хронической однонаправленной передней нестабильности плечевого сустава.
2. Целенаправленный клинико-инструментальный диагностический поиск позволяет верифицировать рассматриваемую патологию.
3. Лечение больных с данной патологией целесообразно начинать с консервативного, при неэффективности которого переходить к хирургическому вмешательству, направленному на стабилизацию плечевого сустава.
4. Лечением больных со стойким болевым синдромом в области плечевого сустава должны заниматься ортопеды-артрологи, имеющие значительный опыт в хирургии плечевого сустава.

Д. В. Аверкиев
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, кафедра военной травматологии и ортопедии, г. Санкт-Петербург