Нервные стволы пояснично-крестцовой области в зонах вертеброгенной компрессии

Нервные стволы и спинальные образования, поражающиеся при пояснично-крестцовых вертеброгенных заболеваниях, связаны в первую очередь с нижними отделами спинного мозга: с конусом и эпиконусом.

Конус образуется тремя нижними крестцовыми сегментами спинного мозга и копчиковым его отделом. Здесь расположены парасимпатические образования, регулирующие функции тазовых органов, а также сегментарные чувствительные аппараты для кожи в зоне «штанов наездника». Клеток передних рогов в этом отделе нет. Отдел же спинного мозга, лежащий над конусом и включающий нижний поясничный и два верхних крестцовых сегмента, называют эпиконусом Минора. Это, в известной мере, та часть спинного мозга, которая соответствует чувствительным и двигательным элементам седалищного нерва. Клетки передних рогов иннервируют мышцы ног.

Вертебральные же мышцы иннервируются посегментарно из VII и VIII пластин Рекседа, т.е. ближайших к центральному каналу. Основные супрануклеарные пути проходят в передних канатиках (Kaiser О., 1891; Sharrard W., 1955), здесь же проходят вестибулоспинальные и ретикуло-спинальные пути, чья облегчающая функция обеспечивает повышение тонуса экстензоров (Elliot H.С, 1942).

Передние и задние корешки, соединившись в качестве корешковых нервов Нажотта после того, как они интрадурально на пояснично-крестцовом уровне спускаются вниз и следуют к межпозвонковым отверстиям по обеим сторонам конуса и конечной нити, образуют конский хвост. Конский хвост окружен оболочками и плавает в подпаутинном пространстве в спинномозговой жидкости. Кнаружи располагается твердая мозговая оболочка, причем ее наружная пластинка на всем протяжении позвоночного канала является надкостницей последнего. Внутренняя пластинка является собственно оболочкой спинного мозга и конского хвоста. В области конского хвоста мешок твердой мозговой оболочки наиболее широк. Книзу он суживается и срастается с надкостницей копчика.

Конский хвост составлен интрадуральными менингорадикулярными отрезками корешков. Они часто страдают при воспалительных поражениях корешков, каудитах, которые, как правило, являются не радикулитами, а менингорадикулитами. Экстрадуральный отрезок корешка (см. рис. 4.33), обычно поражаемый при остеохондрозе, делится: а) на корешковый нерв Нажотта — отрезок от линии твердой мозговой оболочки, покрывающей спинной мозг, до спинномозгового ганглия, почти весь покрытый дуральной манжеткой; б) на ганглиорадикулярный отрезок экстрадурального корешка, соответствующий по длине расположенному здесь спинномозговому узлу, под которым проходит передний корешок; в) на канатик Сикара. Этот отрезок проксимальной своей частью начинается в межпозвонковом отверстии и продолжается далее как смешанный спинномозговой нерв.

При вертеброгенных корешковых компрессиях обычно страдает корешковый нерв. На поясничном уровне, вследствие отставания в росте спинного мозга от позвоночника, корешок направляется косо вниз на значительном расстоянии в эпидуральной клетчатке (рис. 4.33). В шейном же и грудном отделах этот отрезок нерва весьма короток и располагается горизонтально.

Рыхлая жировая ткань, заполняющая перидуральное пространство, отделяет задние части дисков и тел позвонков от твердой мозговой оболочки. Впрочем, последняя, как и паутинная оболочка, в виде тонкой манжетки покрывает каждый корешковый нерв. Таким образом, субарахноидальное пространство с его жидкостью распространяется на корешки. Здесь, по мнению М.С.Маргулиса (1940), благодаря застою спинномозговой жидкости, возникают условия для инфицирования эпидуральной клетчатки. Преимущественную же пораженность задних корешков при инфекциях он объяснял упомянутыми анатомическими условиями — длинные арахноидальные манжетки корешков. Тяжелые корешковые расстройства при этом наступают в тех случаях, когда спайки охватывают корешок по всей его окружности (Лерман В.И., 1970).

В области пресакрального диска слой эпидуральной клетчатки толще, чем в других отделах, благодаря чему мешок твердой мозговой оболочки отстоит здесь от диска довольно значительно. По обеим сторонам от средней линии в эпидуральной клетчатке находятся корешки спинного мозга, которые, направляясь из подоболочечного пространства к межпозвонковым отверстиям и затем за пределы позвоночного канала, пересекают на своем пути задние отделы межпозвонковых дисков. Эти экстрадуральные отделы корешков менее подвижны, чем интрадуральные. Они фиксированы в проксимальных участках переходящей на них манжеткой твердой мозговой оболочки, а на периферии — связками, окружающими корешок при выходе из позвоночного канала. Манжетка твердой мозговой оболочки фиксируется к надкостнице межпозвонкового отверстия. Если внутри дурального мешка корешки конского хвоста располагаются компактно, экстрадуральные отрезки идут на значительном расстоянии друг от друга.

Рис. 4.33. Схема экстрадурального участка корешка. Эпидуральное пространство заштриховано горизонтальными линиями: 1 — корешковый мешочек; 2 — корешковая манжетка; 3 — канатик; 4 — спинальный межпозвонковый узел; 5 — дуральный мешок; 6 — передний корешок; 7 — задний корешок.

Именно поэтому при наличии грыжи диска обычно создаются условия для сдавления одного лишь корешка. Каждый из нижних поясничных дисков пересекается с каждой стороны только одним корешком, разноименным по отношению к диску. III поясничный диск сзади находится в контакте с 4 поясничным корешком, IV поясничный диск — с 5 поясничным корешком и V пресакральный — с 1 крестцовым корешком.

Отклоняясь кнаружи и направляясь вниз, корешки на уровне диска нередко частично или даже полностью прикрыты передне-внутренними краями верхних суставных отростков одноименных позвонков (Рутенбург М.Д., 1973). Дистальнее и ниже корешки вступают в межпозвонковые отверстия: 4 поясничный корешок — в пресакральное отверстие, 1 крестцовый корешок — в 1 крестцовое отверстие. В пределах межпозвонковых отверстий корешки приходят в соприкосновение с различными наружными отделами дисков: 4 поясничный корешок — с IV поясничным диском, 5 поясничный корешок — с пресакральным диском. 1 крестцовый корешок в крестцовом отверстии окружен со всех сторон костными частями. Следует учитывать и эмбриологическую эктодермальную общность нервной системы и диска (см. Weinstein S.L., 1994, v. !, p. 14). «Истинная» нотохорда формируется из ее дорзального (эктодермального) листка. Эктодермальный листок деградирует уже в эмбриональный период.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)