Мышечные и костные факторы, определяющие стабильность тазобедренного сустава

Околосуставные мышцы играют существенную роль в обеспечении стабильности тазобедренного сустава, но при том условии, что они идут в поперечном направлении. По сути, мышцы, проходящие более или менее параллельно шейке бедра, удерживают головку в вертлужной впадине (рис. 103). Например, лобково-вертельные мышцы — грушевидная 1 и наружная запирательная 2 (на этой схеме показаны только они), ягодичные, особенно малая и средняя 3, в значительной степени создают силу (синяя стрелка), обеспечивающую коаптацию головки бедра с вертлужной впадиной. Поэтому они называются мышцами, обеспечивающими контакт сочленяющихся поверхностей.

С другой стороны, продольно ориентированные мышцы, такие как аддукторы 4, стремятся вывихнуть головку бедра из вертлужной впадины кверху (рис. 103), особенно если ее крыша скошена. Скошенность крыши вертлужной впадины имеется при врожденном вывихе бедра и легко распознается на переднезадней рентгенограмме таза (рис. 104). В норме угол Хильгенрайнера (Hilgenreiner) между горизонтальной линией, проходящей через хрящи на уровне У, и линией, проведенной тангенциально к крыше вертлужной впадины, составляет 25° у новорожденных и 15° в возрасте одного года. Наличие угла свыше 30° свидетельствует о врожденном дефекте вертлужной впадины. Диагноз вывиха ставится на основании наличия смещения «ядра» головки бедра кверху выше Y-линии (симптом Путти (Putti)) и изменения угла Виберга (Wiberg). В случае деформации вертлужной впадины вывих может произойти под действием приводящих мышц 4', особенно если конечность приведена (рис. 103). С другой стороны, «вывихивающий» компонент приводящих мышц уменьшается с увеличением отведения, причем при полном отведении аддукторы способствуют сближению суставных поверхностей (рис. 105).

Ориентация шейки бедра как во фронтальной, так и в горизонтальной плоскости играет существенную роль в обеспечении стабильности сустава. Ранее было показано, что во фронтальной плоскости ось шейки бедра образует угол в 120-125° с осью диафиза (а, рис. 106, схема тазобедренного сустава, вид спереди). При врожденном вывихе бедра этот угол может доходить до 140° b, т.е. имеется coxa valga - деформация шейки бедра с увеличением угла между шейкой и телом кости, так что при приведении с ось шейки уже «имеет фору» в 20° перед нормальным суставом. Поэтому 30° приведения в патологическом тазобедренном суставе Р соответствует 50° приведения в нормальном суставе. Сейчас известно, что приведение усугубляет вывихивающее действие аддукторов, поэтому coxa valga способствует развитию вывиха бедра. С другой стороны, такой патологически измененный тазобедренный сустав будет стабильным в положении отведения. Это объясняет использование определенных положений, в которых осуществляется иммобилизация нижней конечности при лечении врожденного вывиха бедра, и первое из этих положений - отведение конечности на 90° (рис. 107, схематическое изображение поз для предупреждения вывиха бедра у новорожденных).

В горизонтальной плоскости (рис. 108, вид сверху) угол между осью шейки бедра и фронтальной плоскостью а в среднем составляет 20°. Поскольку оси шейки бедра и вертлужной впадины при прямохождении не совпадают, передняя часть головки бедренной кости оказывается покрытой вертлужной впадиной. Если этот угол увеличивается, скажем, до 40° и шейка бедра ориентирована более кпереди b, говорят об антеверсии шейки (переднее положение головки). В этих случаях возрастает опасность переднего вывиха. Действительно, при наружной ротации в 25° ось шейки с в норме «смотрит» в глубину вертлужной впадины N, а при избыточной антеверсии шейки Р с «форой» на 20° смещается к краю вертлужной впадины, т.е. появляется тенденция к переднему вывиху. Поэтому наличие избыточной антеверсии шейки бедра способствует возникновению вывиха в тазобедренном суставе. И наоборот, ретроверсия шейки (заднее положение), как и внутренняя ротация d бедра, способствуют стабильности сустава. Вот почему показанное на рис. 107 третье положение конечности, используемое для удержания вправленной головки бедра в вертлужной впадине, сочетает разгибание с внутренней ротацией.

Эти структурные и мышечные факторы очень важны для обеспечения стабильности эндопротезов тазобедренного сустава. Производя его тотальное эндопротезирование, хирург должен обеспечить:

• правильную ориентацию шейки: без избыточной антеверсии, если операция проходит передним доступом и наоборот;
• правильную ориентацию чашки эндопротеза, которая, как и натуральная вертлужная впадина, должна быть ориентирована книзу под углом не более 45-50° к горизонтали и слегка кпереди под углом не более 15°;
• восстановление «функциональной длины» шейки бедра, чтобы плечо рычага действия ягодичных мышц было близким к норме, так как это существенно для стабильности искусственного сустава.

Большое значение имеет выбор хирургического доступа, сопряженного с наименьшей травматизацией околосуставных мышц.


"Нижняя конечность. Функциональная анатомия"
А.И. Капанджи