Моносегментарный транспедикулярный остеосинтез при лечении повреждений позвоночника

Транспедикулярный остеосинтез (ТПО) занял прочное место в арсенале методов лечения травм и заболеваний позвоночника. Тем не менее некоторые вопросы, касающиеся дифференцированного подхода к применению данного метода, по-прежнему остаются дискутабельными. В частности, это касается вопроса о протяженности фиксации позвоночника. Высокая стабильность транспедикулярного остеосинтезапозволяет осуществлять «короткую» фиксацию, оптимальную для сохранения физиологической мобильности позвоночного столба. В некоторых клинических случаях, при повреждениях, сопровождающихся дестабилизацией одного позвоночного двигательного сегмента (ПДС), возможно применение моносегментарного варианта транспедикулярного остеосинтеза. Однако в связи с отсутствием единого методического подхода и объективной оценки репозиционных и фиксационных возможностей данного варианта транспедикулярного остеосинтеза он не получил широкого распространения.

Цель работы.

Провести анализ клинической эффективности моносегментарного транспедикулярного остеосинтеза при повреждениях поясничного и грудного отделов позвоночника.

Материал и методы.

46 больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных в период с 2001 по 2009 годы. 41 человек оперирован в сроки от 5 дней до 4,5 месяцев с момента травмы. 37 из них имели компрессионные или компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков. 4 человека имели переломовывихи. Еще 5 человек были прооперированы по поводу посттравматических деформаций позвоночника через 6 и более месяцев с момента травмы.

43 больным выполняли моносегментарный транспедикулярный остеосинтез спинальной системой «Синтез» (Санкт-Петербург), который являлся первым этапом хирургического лечения. При этом в 7 случаях, в поздние сроки, для повышения эффективности коррекции анатомических взаимоотношений в травмированных позвоночных двигательных сегментах применяли предложенный нами способ интраоперационной репозиции (Афаунов А. А., Усиков В. Д., Афаунов А. И. Возможности транспедикулярного остеосинтеза при лечении травм грудного и поясничного отделов позвоночника // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2004. - № 4. - С. 68-74). У одного пациента для устранения грубой посттравматической деформации лечение начали с предварительного этапа - остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации с постепенной репозицией в течение 7 дней. У 3 больных в ранние сроки после травмы выполняли моносегментарный ТПО системой Expedium De Puy. После нормализации основных показателей гомеостаза через 3-8 недель всем больным выполняли второй этап лечения - передний корпородез стабилизированных позвоночных двигательных сегментах аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости. Больных активизировали на 4-7 день после операций без дополнительной внешней иммобилизации.

Результаты.

Применение моносегментарного транспедикулярного остеосинтеза позволило нормализовать или значительно улучшить анатомические взаимоотношения в поврежденных позвоночных двигательных сегментах и добиться надежной стабилизации. При использовании способа интраоперационной репозиции или предварительного этапа остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации эффективность моносегментарного транспедикулярного остеосинтеза не уступает стандартному варианту ТПО на протяжении двух ПДС. Сроки формирования межтеловых костных блоков у наших пациентов соответствовали наблюдениям других авторов. Частичная потеря достигнутой коррекции в течение 5-12 месяцев в пределах 2-4° отмечена в 4 из 46 случаев. В 3 случаях это не потребовало дополнительных вмешательств и не повлияло на полученные результаты. У одной больной (2,2 %), при переломовывихе L2, имела место дестабилизация спинальной системы на фоне остеопороза, потребовавшая реостеосинтеза на протяжении трех ПДС, после чего достигнут хороший результат. Ближайшие результаты лечения прослежены у всех больных. Хорошие результаты получены у 38 (82,6 %) больных. Удовлетворительные результаты были у 7 (15,2 %) пациентов. Неудовлетворительный результат моносегментарного ТПО - в одном указанном выше случае (2,2 %), связанном с дестабилизацией. Отдаленные результаты прослежены у 33 (71,7 %) пациента. У 27 (82 %) больных получены хорошие и у 6 (18 %) - удовлетворительные отдаленные результаты.

Заключение.

Клиническая эффективность моносегментарного транспедикулярного остеосинтеза позволяет применять его при повреждениях одного позвоночного двигательного сегмента за исключением грубых повреждений, сопровождающихся разрушением трех остеолигаментарных колонн. Моносегментарный транспедикулярный остеосинтез предполагает имплантацию винтов через корни дуг в тело травмированного позвонка, в связи с чем имеются определенные ограничения в его применении. Стабильная имплантация винтов в травмированный позвонок невозможна в случае фрагментации тела, расколов корней дуг, а также при компрессиях тела позвонка, сопровождающихся тотальным коллапсом вентральной колонны.

При выполнении ламинэктомии на уровне остеосинтеза моносегментарный транспедикулярный остеосинтез также не может гарантировать необходимую стабильность. При повреждениях позвоночника в свежих случаях применение моносегментарного транспедикулярного остеосинтеза возможно, если в травмированном позвонке сохраняются участки неповрежденной костной ткани в зонах, оптимальных для имплантации винтов. В более поздних случаях, через 1,5-2 месяца после травмы, возможно введение винтов в зону импрессии губчатой костной ткани тела травмированного позвонка, обеспечивающее достаточную первичную стабильность моносегментарного остеосинтеза.


А. А. Афаунов, А. И. Афаунов, А. В. Кузьменко, П. П. Васильченко, К. К. Тахмазян
Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар