Мигрень

Приступы мигрени обычно возникают у лиц, предрасположенных к ним; такие факторы, как яркий свет, стресс, изменения питания, травма, введение рентгенологических КВ (особенно при АГ) и прием вазодилататоров могут провоцировать их возникновение.

Классификация

Некоторые варианты см. под рубрикой Головная боль: напр., краш-мигрень («громоподобная» Г/Б), Г/Б после миелографии и т.д.

Простая мигрень

Эпизодическая Г/Б с Т/Р и светобоязнью, без ауры или неврологического дефицита.

Классическая мигрень

Простая мигрень + аура. Возможна Г/Б, иногда очаговая неврологическая симптоматика, которая полностью регрессирует в течение ≤24 ч.

Более половины преходящих неврологических нарушений составляют зрительные расстройства, которые обычно состоят из позитивных феноменов (фотопсии в виде искр, звездочек, сложных геометрических фигур, зубцов), после которых могут остаться негативные симптомы (скотома, гемианопсия, односторонняя или двусторонняя потеря зрения). Вторым наиболее частым видом нарушений являются сенсо-моторные, которые захватывают руку и нижнюю часть лица. Реже дефицит может быть в виде афазии, гемипареза или односторонней неловкости в движениях. Характерным является медленное, но прогрессирующее развитие очаговой симптоматики. Возможно, что пациенты, страдающие мигренью, имеют повышенный риск возникновения инсульта.

Осложненная мигрень

Редкие приступы классической мигрени с минимальными Г/Б или вообще без них и с разрешением неврологического дефицита за срок ≤30 д.

Эквиваленты мигрени

Неврологическая симптоматика (Т/Р, зрительная аура и т.д.), но без Г/Б (ацефалгическая мигрень). Чаще всего наблюдается у детей. Обычно с возрастом переходит в типичную мигрень. Приступ можно прервать приемом во время ауры вскрытой капсулы с 10 мг нифедипина.

Гемиплегическая мигрень

Г/Б обычно предшествует возникновению гемиплегии, которая может сохраняться уже после исчезновения Г/Б.

Кластерная головная боль

Т.н. гистаминовая мигрень. Повторные приступы сильной Г/Б. Боль обычно имеет окуло-фронтальную или окуло-темпоральную локализацию с иррадиацией в нижнюю челюсть и обычно возникает на одной и той же стороне головы. Часто с той же стороны наблюдаются вегетативные симптомы (конъюнктивальная инфекция, заложенность носа, ринорея, слезотечение, покраснение лица). Иногда наблюдается частичный синдром Горнера (птоз и миоз). ♂:♀=5:1.

Характерно, что Г/Б не имеет продрома, длится 30-90 мин и рецидивирует один или несколько раз в день в течение 4-12 нед, часто в одно и то же время суток, после чего наступает т.н. ремиссия, которая длится в среднем 12 мес.

Профилактические меры при кластерной Г/Б:

1. β-адренэргические блокаторы менее эффективны
2. литий: становится препаратом выбора (положительная реакция наблюдается в 60-80% случаев). 300 мг РО 3 р/д с контролем уровня (желательно: 0,7-1,2 мэкв/л)
3. иногда можно использовать эрготамины
4. напроксен (Naprosyn®)
5. метисергид (Sansert®) в дозе 2-4 мг РО 3 р/д эффективен в 20-40% случаев; для предотвращения возникновения ретроперитонеального фиброза его следует назначать циклами

Лечение кластерной Г/Б:

Лечение затруднено из-за отсутствия продромального периода, а возникшая Г/Б сама исчезает через 1-2 ч. Поэтому важнее профилактические мероприятия. Лечение острого приступа:

• 100% О2 через лицевую маску в течение ≤15 мин или пока не кончится приступ (пациент должен сидеть)
• эрготамин
• суматриптан
• стероиды
• в случае неподдающихся медикаментозному лечению приступов подумайте о проведении чрезкожной радиочастотной блокады крылонебного ганглия

Базилярная мигрень

Наблюдается в основном в подростковом возрасте. Повторные эпизоды временных неврологических нарушений в бассейне ОА продолжительностью от нескольких минут до часов. Возможна следующая неврологическая симптоматика: головокружение (наиболее частый симптом), нарушения походки, зрительные нарушения (скотомы, двусторонняя слепота), дизартрия, сопровождаемые сильной Г/Б и иногда Т/Р. Указания на наличие мигрени у членов семьи имелись в 86% случаев.

Лечение мигрени

Подходы к лечению мигрени приведены в табл. 2-2.

Табл. 2-2. Лечение мигрени


Острый приступ: требуется быстрое лечение:

1. в/в (а не в/м или РО) хлорпромазин или 10 мг в/в прохлорперазина (Compazine®)
2. в/в НПВС: напр., кеторолак трометамин (Toradol®) 30 мг в/в (при весе пациента <50 кг, возрасте >65 кг или пониженной функции почек введите 15 мг в/в)
3. п/к суматриптан

Фармакология мигрени

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Пониженная моторика желудка во время приступа может приводить к ↓ абсорбции НПВС. Метоклопрамид (Reglan®) может ↑ моторику и ↓ тошноту, и поэтому ↑ эффективность НПВС и др. пероральных препаратов.

Аспирин (один или в комбинации, напр., см. Fiorinal и др.) можно использовать при слабой Г/Б. Комбинация аспирина, ацетаминофена и кофеина (напр., Exedrin®Migraine) является эффективной и безопасной при лечении мигрени.

Напроксена натрий (Anaprox®) 825 мг за 2 ч до начала приступа, затем каждые 6-8 ч по 275 мг РО (но не более 1375 мг/д). Можно также давать его свечах. Может остановить развитие острого приступа. У некоторых пациентов может быть эффективнее эрготамина.

Fiorinal®

(Буталбитал 50 мг, аспирин 325 мг, кофеин 40 мг) 1-2 РО каждые 4 ч. Максимально: <6 таб/д.

Esgic®, Fioricet®

То же, что и Fiorinal®, за исключением того, что вместо аспирина используется ацетаминофен по 325 мг. Дозировка та же. Esgic plus® содержит 500 мг ацетаминофена и такие же кол-ва буталбилата и кофеина.

Алкалоиды спорыньи

Эрготамина тартрат: неспецифический агонист серотонина и вазоконстриктор. Наиболее часто используемый препарат. 1-2 мг РО, часто в сочетании с кофеином (усиливает абсорбцию, но влияет на сон). Более эффективен при использовании в начале приступа. Учитывая пониженную активность ЖКТ можно назначать в виде ингаляции под давлением или свечей кафергот (2 мг эрготамина тартрата; выраженность таких симптомов, как тошнота и боль в ногах можно ↓, используя в начале приступа только половину свечки, разрезанной по длине).

Тяжелое вазоконстрикторное ПД наблюдается редко, но может возникнуть при передозировке (>6 мг/24 ч или >10 мг/нед). Такие препараты, как дофамин, β-блокаторы, триптаны и эритромицин могут усиливать его. При использовании >2 д/нед может возникнуть ответная Г/Б. Часто наблюдаются Т/Р, для предотвращения которых стоит назначить противорвотное средство (напр., Compazine®).

L: таб, содержащие эрготамина 1 мг и кофеина 100 мг: по 2 РО, затем по 1 РО каждые 30 мин при необходимости до 4 раз. Под язык: 2 мг сублингвально, повторить каждые 30 мин при необходимости 2 раза. Свечи эрготамина 2 мг и кофеина 100 мг, можно повторить через 1 ч только однократно.

Дигидроэрготамин: производное эрготамина, имеет меньше ПД, поскольку является более слабым вазоконстриктором. Вводят п/к, в/м и в/в или в виде носового спрея. L: в/м доза: 1 мг, при необходимости можно повторять каждый час, но всего 2 раза. Спрей Migranal®Nasal: 1 впрыскивание (0,5 мг) в ноздрю, при необходимости можно повторить через 15 мин, но всего лишь 2 раза.

Midrin®

(Мукат изометептана 65 мг, дихлоралогеназон 100 мг, ацетаминофен 325 мг). Мукат изометептана является симптомиметическим амином, который теоретически должен приводить к сокращению расширенных мозговых артериол. Дихлоралогеназон обладает слабым седативным действием. Препарат нельзя использовать у пациентов с глаукомой, артериальной гипертонией, тяжелым заболеванием почек и у тех, кто получает ингибиторы МАО.

L: первоначально 2 капсулы РО, затем по 1 капсуле каждый час до тех пор, пока не наступит облегчение (вплоть до 5 капсул х 12 ч).

«Триптаны» (агонисты 5-гидрокситриптаминовых рецепторов 1-го типа)

Эти препараты являются селективными агонистами серотининовых (5-гидрокситриптаминовых 1-го типа) рецепторов, которые вызывают сужение черепных кровеносных сосудов. У пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией и ИБС следует избегать назначения любых препаратов этой группы, их нельзя использовать х 24 ч после приема другого триптанового или эрготамин-содержащего препарата.

Суматриптан (Imitrex®): не проникает через ГЭБ и не оказывает действия на ЦНС. Не рекомендуется принимать с профилактической целью. Дорогостоящий препарат. L РО: 100 мг РО в начале приступа, при необходимости можно повторить 1 р через 2 ч (мах 200 мг/24 ч). П/к: 6 мг п/к в 83% случаев дает облегчение х 2 ч; можно повторить 1 р через 1 ч (мах 2 инъекции/24 ч). Дает облегчение кластерной Г/Б в 74% случаев х 15 мин. Интраназально: 5 или 20 мг, при необходимости можно повторять каждые 2 ч (всего до 40 мг/24 ч).

Золмитриптан (Zomig®): быстрее, чем суматриптан, проникает через ГЭБ. L: 2,5 или 5 мг РО, можно повторять каждые 2 ч вплоть до 10 мг/24 ч. Снабжение: расчетные таб по 2,5 и 5 мг.

Наратриптан (Amerge®): L: таб по 1 или 2,5 мг, при необходимости можно повторять каждые 4 ч вплоть до 5 мг/24 ч.

Ризатриптан (Maxalt®): таблетки или пастилки (MLT), которые растворяются на языке, по 5 или 10 мг; при необходимости можно повторить через каждые 2 ч вплоть до 30 мг/24 ч.

Метисергид (Sansert®)

ПД: может вызывать периферические отеки и при длительном использовании ретроперитонеальный/плевро-перикардиальный фиброз. Используется в тяжелых случаях, устойчивых к лечению. В США разрешен только в пероральной форме.

Стероиды

Очень эффективны для прерывания затянувшейся боли (мигренозный статус) и кластерной Г/Б, напр., метилпреднизолон.

Прохлорперазин (Compazine®)

10 мг в/в (не столь эффективен при введении РО или PR) могут прервать острый приступ.

Опиаты

Буторфанола носовой спрей (Stadol NS®): опиоидный агонист-антагонист. Эффективный препарат, но, как и любых наркотиках, возможны психические реакции и привыкание. L: по одному впрыскиванию в одну ноздрю. Через 60-90 мин можно повторить впрыскивание в другую ноздрю. При необходимости такую же двойную комбинацию можно повторить через 3-5 ч.

Лечение мигрени при беременности

Хотя Ланс сомневается, чтобы все антимигренозные препараты были вредны для плода после 4 мес беременности, его подход состоит в использовании только анальгетиков. У 65% женщин после первого триместра наблюдается уменьшение Г/Б.

Профилактика

Β-адреноблокаторы

Показаны препараты, не обладающие агонистной активностью, а именно: пропранолол, надолол, тимолол, атенолол, метапролол. Их нельзя применять у пациентов, страдающих астмой.

Пропранолол (Inderal®): пропранолол также действует на подтип 5-гндрокситриптаминовых рецепторов 1-го типа. Некоторые пациенты реагируют на небольшие дозы по 10-20 мг РО 2 р/д, другим же требуется полная блокада дозами по 80-240 мг/д. Препарат Inderal LA® используют 1 р/д.

Антагонисты серотонина

Пизотифен: начните с 0,5 мг РО каждый час, затем при необходимости можно медленно увеличить до 3-6 таб/ч.

Метисергид (Sansert®): начните с пробной дозы в 0,5 мг; следите за жалобами со стороны ЖКТ, мышечными спазмами, изменениями настроения, которые наблюдаются у 40% пациентов, принимающих препарат. Полная доза 1-2 мг 3 р/д. Каждые 4 мес препарат надо постепенно отменять на месяц, заменяя его на это время другим. Это необходимо для того, чтобы уменьшить риск развития ретроперитонеального, плеврального фиброза или фиброза легочных клапанов, которые встречаются редко и, возможно, являются идиосинкрастическими реакциями.

Блокаторы кальциевых каналов

Наиболее эффективным является флунаризин 10 мг РО 3 р/д. Также можно использовать верапамил (Calan®, Isoptin®) по 40 мг РО 3 р/д, повышая до 80 мг РО 3 р/д. Обладают не только профилактическим действием против самой мигрени, но за счет снижения АД могут предупредить возникновение связанного с мигренью инсульта.

НПВС

Можно использовать напроксена натрий. 325 мг аспирина через день ↓ частоту Г/Б на 20%.

Другие препараты

Амитриптилин (Elavil®): блокирует обратное всасывание 5-гидрокситриптамина и норэпинефрина нейронами. Уменьшает частоту приступов мигрени. При одной и той же дозе в мг/кг веса концентрация в плазме у пациентов существенно разнится. Начните с 12,5 мг РО каждый час и увеличивайте обычно до 25-150 мг. ПД: седация, сухость во рту, тремор, спутанность.

Фенелзин: ингибитор МАО. 80% пациентов, у которых не удается добиться профилактического эффекта другими препаратами, реагируют на 15 мг РО 3 р/д. При приеме препарата следует избегать продуктов питания, богатых тирамином и других симпатомиметических средств (включая многие из назальных спреев).

Дивалпроекса натрий (Depakote®): противосудорожный препарат. По эффективности может быть близок к пропранололу29. L: 250 мг РО 2-3 р/д. Противопоказан при беременности.

Гринберг. Нейрохирургия