Менингит

Инфекционный менингит {имеет клинические проявления, представленные в табл. 23-8.} и обычно более опасен, чем послеоперационный (он обычно вызывается более вирулентными микроорганизмами или понижением защитных систем организма хозяина). Оба варианта относятся к неотложным состояниям, лечение которых должно начинаться незамедлительно. Очаговая симптоматика при остром гнойном менингите наблюдается редко.

Табл. 23-8. Клинические проявления инфекционного менингита


Эмпирические антибиотики при менингитеА

Нижеследующие рекомендации подразумевают отсутствие каких-либо инородных тел. Способ введения препаратов в/в, если не указано что-либо другое.

• новорожденные (возраст ≤1 мес), инфекционный
A. обычные организмы: стрептококки групп В и D, энтеробактерии, листерия
B. эмпирические АБ: ампициллин + гентамицин (не следует применять гентамицин, если >10% выделенных в данном учреждении штаммов устойчивы к гентамицину; вместо него можно использовать амикацин) или ампициллин + РО цефалоспорин 3-го поколения (напр., цефотаксим)

• младенцы (возраст 1-3 мес), инфекционный
A. обычные организмы: пневмококки, менингококки, H. flu, неонатальные патогены
B. эмпирические АБ:
первый выбор: ампициллин + (цефотаксим или цефтриаксон) + дексаметазонВ
другой вариант: хлорамфеникол + гентамицин

• младенцы и дети (возраст >3 мес и <7 лет), инфекционный
A. обычные организмы: пневмококки, менингококки, H. flu (встречается значительно реже после введения в 1987 прививок против H. flu)
B. эмпирические АБ:
цефтриаксон или цефотаксим + дексаметазон
другой вариант: ампициллин

• дети старшего возраста (≥7 лет) и взрослые (за исключением пациентов с иммунодефицитом, напр., СПИД)
A. не связанный с осложняющими факторами, инфекционный, возраст <50 лет
1. обычные организмы: Streptococcus pneumoniae (пневмококки), Neisseria meningitides (менингококки), Listeria monocytogenes
2. эмпирические АБС:
a. в обстановке, где нет более 2% устойчивых к препаратам: цефотаксим 2 г в/в каждые 4 ч или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч (при подозрении на синегнойную палочку следует использовать цефтазидим и аминогликозид) + ампициллин 50 мг/кг в/в каждые 6 ч + дексаметазон 0,4 мг/кг каждые 12 ч в течение 2 д
b. в обстановке, где есть более 2% устойчивых к препаратам Streptococcus pneumoniae: ванкомицин (дети 15 мг/кг в/в каждые 6 ч, взрослые 1 г в/в каждые 12 ч) + цефотаксим или цефтриаксон + рифампин 600 мг 1 р/д + ампициллин + дексаметазон ± ванкомицин эндолюмбально 5-10 мг каждые 48-72 ч
3. у пациентов с незначительной аллергией к ПНЦ: цефотаксим или цефтриаксон
4. у пациентов, с аллергией к ПНЦ, у которых нельзя использовать цефалоспорины: хлорамфеникол 12,5 мг/кг в/в каждые 12 ч (хлорамфеникол не следует использовать для устойчивого к препаратам Streptococcus pneumoniae, вместо него следует использовать ванкомицин) + ТМП/СМЗ 5 мг/кг ТМП в/в каждые 6 ч
5. когда точно установлено, что возбудителями являются пневмококки или менингококки, можно перейти на большие дозы ПНЦ G (2 млн ед в/в в течение 30 мин каждые 2 ч или 50.000 ед/кг в/в каждые 4 ч) или ампициллин
B. для пациентов с алкоголизмом или >50 лет или имеющих тяжелые сопутствующие заболевания:
1. обычные организмы: пневмококки + (редко: энтеробактерии, штаммы Pseudomonas, H. flu, Listeria)
2. эмпирические АБС: в/в ванкомицин + РО цефалоспорин 3-го поколения + гентамицин ± ванкомицин эндолюмбально. Если в мазке по Граму имеются «дифтероидоподобные» организмы добавьте еще ампициллин; другой вариант: хло-рамфеникол + ТМП/СМЗ
C. после нейрохирургических операций или после кранио-спинальной травмы
1. обычные организмы: S. aureus, энтеробактерии, штаммы Pseudomonas, пневмококки
2. эмпирические АБС: ванкомицин (для прикрытия МУЗС) + цефтазидим соответственно: ванкомицин (взрослые) 1 г в/в каждые 8 ч (проверьте уровень до и после 3-ей дозы и скорректируйте соответственно) + цефтазидим (Fortaz®) 1-2 г в/в каждые 8 ч
3. для синегнойной палочки надо добавить гентамицин (в/в и эндолюмбально)
4. если установлено, что возбудитель является не-МУЗС S. aureus, следует поменять ванкомицин на ПУСПА (напр., нафциллин) – см. S. aureus ниже
D. при подозрении на ликворную фистулу
1. обычные организмы: стрептококки
2. лечение/обследование

• пациент с иммунодефицитом (напр., СПИДом)
1. обычные организмы: те же, что и в возрасте >50 лет + Cryptococcus neoformans, M. tuberculosis, асептический менингит, вызванный ВИЧ, L. monocytogenes
2. эмпирические АБ:
Cryptococcus neoformans: амфотерицин В 0,5-0,8 мг/кг/д в/в пока симптомы (Г/Б, Т/Р, лихорадка) не уменьшатся, затем отмените амфотерицин и начните флуконазол 400 мг/д РО, чтобы закончить 8-10 нед курс лечения, а затем уменьшите до подавляющей дозы 200 мг/д РО бессрочно

А адаптировано из “Guide to Antimicrobial Therapy”, 26 edition, Jay P. Sanford, M.D., 1996, pp.3-5, Antimicrobial Therapy Inc., West Bethesda, MD; P.T.Frame and R.L. McLaurin in “Pediatric Neurosur-gery” by the American Association of Neurological Surgeons, pp.593, 1982, published by Grune and Stratton, Orlando, FL с разрешения; The Medical Letter “The Choice of Antibacterial Drugs” (34) 49, 1992
В использование дексаметазона (0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 д) с АБ понижает частоту потери слуха у детей
С во всех подобных случаях, если подозревается Listeria monocytogenes следует добавлять ампициллин (у пациентов с аллергией на ПНЦ следует использовать ТМП/СМЗ)

Антибиотики для специфических микроорганизмов при менингите

Способ введения в/в, если не оговорено иное.

• S. pneumoniae: ПНЦ G (2-ой выбор: хлорамфеникол)

• N. meningitides: ПНЦ G (2-ой выбор: хлорамфеникол)

• H. influenza:
A. не продуцирующие пенициллиназу: ампициллин
B. продуцирующие пенициллиназу: хлорамфеникол

• L. monocytogenes: ампициллин

• S. aureus:
A. первоначально, до определения чувствительности, или если установлены МУЗС или штаммы, устойчивые к многим препаратам, или преобладает или подозревается устойчивый коагулаза-негативный S. aureus: ванкомицин + РО рифампин + РО ТМП
B. после того, как установлено, что стафилококк не является МУЗС:
1. новорожденные (<7 д): метициллин
2. во всех других случаях: нафциллин
3. при аллергии на ПНЦ: ванкомицин или (цефазолин в/в + эндолюмбально)

• аэробные Грам(-) палочки:
A. цефтриаксон, или цефотаксим или моксалактам (в порядке предпочтения, изменения должны быть обусловлены чувствительностью)
B. если требуется аминогликозид, показана интравентрикулярная терапия после периода новорожденности

• P. auruginosa:
A. цефтазидим (Fortaz®) самостоятельно, если состояние не является жизнеугрожающим
ИЛИ
B. при более серьезных инфекциях требуются 2 препарата (аминогликозид убивает бактерии быстрее, его можно использовать в течение первых 3 д, а затем прекратить, если будет установлено, что чувствительность к цефтазидиму является достаточной):
цефтазидим + АСГ АГ + гентамицин эндолюмбально 4 мг каждые 12 ч (если имеется вентрикулит, то вводят непосредственно в желудочки)
ИЛИ
C. при распространенной инфекции:
цефтазидим + тобрамицин + тикарциллин

Продолжительность лечения менингита

Обычно АБ продолжают в течение 5 д после ликвидации симптомов (включая лихорадку). Некоторые авторы рекомендуют во всех случаях курс лечения по крайней мере 14 д.

Хронический менингит

Обычно в результате одного из следующих заболеваний:

1. ТБ
2. грибковая инфекция
3. цистицеркоз

ДД обычно включает:

1. саркоидоз
2. менингеальный карциноматоз

Рецидивирующий менингит

Пациентов с рецидивирующим менингитом необходимо обследовать на предмет наличия патологического сообщения с интракраниальным/интраспинальным пространством. Возможные причины включают дермальный синус (или краниальный или спинальный), ликворную фистулу или нейроэнтерическую кисту.

Гринберг. Нейрохирургия