Беременность и противосудорожные препараты

Женщины, страдающие эпилепсией и находящиеся в возрасте, когда они могут забеременеть, нуждаются в консультации по поводу возможной беременности.

Контроль беременности

ПСП, которые увеличивают печеночные микросомные ферменты цитохромы Р450 (см. табл. 10-13), увеличивают частоту неудачных контролей беременности в 4 раза. Пациенты, которые собираются использовать пероральные контрацептивы должны пользоваться барьерными противозачаточными средствами до тех пор, пока не наступит стойкое подавление овуляции. Они также должны следить за внезапным кровотечением, которое может быть сигналом для изменения дозы гормонов. Гормональные контрацептивы, которые не нужно принимать РО [напр., имплант левоноргестрел (Norplant®)], не подвергаются разложению при первом прохождении печени, но их также следует комбинировать с барьерными средствами в связи с тем, что их эффективность снижается с течением времени.

Табл. 10-13. Влияние ПСП на печеночный цитохром Р450*


Осложнения в период беременности

Беременные женщины, страдающие эпилепсией, имеют больше осложнений, чем остальные, но в >90% случаев исходы беременности благоприятные.

У 17% беременных женщин (пределы: 17-30%) наблюдается увеличение кол-ва припадков, что может быть связано с нарушениями приема ПСП или нарушениями уровня несвязанного препарата во время беременности (см. табл. 10-14). Иногда изолированные припадки могут оказывать неблагоприятное влияния, но обычно они не вызывают особых проблем. ЭС представляет серьезную угрозу как для матери, так и для плода и требует активного лечения.

Также имеется несколько повышенный риск развития токсемии (гипертония беременности) и выкидыша.

Табл. 10-14. Изменения уровня свободной фракции ПСП во время беременности


Врожденные дефекты

Частота врожденных дефектов у детей пациентов, страдающих припадками, составляет ≈4-5%, что примерно в 2 раза больше, чем у обычного населения. Связано ли это больше с приемом ПСП или генетическими или природными факторами неизвестно. Все ПСП обладают потенциальным негативным действием на детей. Больший риск наблюдается при политерапии по сравнению с монотерапией (не просто за счет суммирования неблагоприятных воздействий).

В общем, считается, что риск припадков (в сочетании с возможной сопутствующей гипоксией и ацидозом и матери и плода) превышает риск тератогенного действия большинства ПСП, но это требует индивидуальной оценки. В некоторых случаях можно отменить ПСП (предварительно медленно снизив дозировку).

Отдельные препараты

В одном исследовании было показано, что карбамазепин приводил к повышенной частоте только «малых» дефектов (в этом исследовании возможны методологические погрешности) и мог увеличивать частоту дефектов нервной трубки. Экспозиция плода, находящегося в утробе матери, фенитоину может вести к возникновению hydantoin синдрома плода и IQ ребенка менее, чем 10 баллов. В одном проспективном исследовании при использовании фенобарбитала наблюдалась наибольшая частота «больших» дефектов (9,1%); в другом исследовании его использование сочеталось с наибольшей частотой смертей и аномалий плода. Вальпроевая кислота вызывает наибольшую частоту дефектов нервной трубки (1-2%), которые можно определить путем амниоцентеза, а потом при желании произвести аборт. Назначение препарата 3 р/д может уменьшить риск возникновения дефектов нервной трубки. Назначение бензодиазепинов вскоре после родов может привести к «синдрому вялого ребенка». Подобные нарушения возможны и использовании других ПСП с седативным действием, как, напр., фенобарбитала.

Рекомендации по назначению препаратов

По общему мнению, для женщин, потенциально собирающихся иметь детей, методом выбора является монотерапия наименьшей эффективной дозой карбамазепина (если припадки поддаются такому контролю). Если карбамазепин не дает нужного эффекта, тогда следует применить монотерапию вальпроевой кислотой (назначая по 3 р/д), которую в настоящее время считают препаратом второго выбора. Во всех случаях требуется назначение дополнительного кол-ва фолиевой кислоты (после подтверждения нормального уровня витамина В12).

Гринберг. Нейрохирургия