Медикаментозные препараты для генерализованного эпилептического статуса

В табл. 10-6 приведены препараты, использующиеся при ЭС; подробнее они описаны ниже (модифицированная схема лечения). Лекарства, указанные в рамках, считаются препаратами выбора. Указание «дети» относится к пациентам в возрасте ≤16 лет. Препараты следует вводить в/в (не следует прибегать к в/м введению). Если в/в введение невозможно, р-р диазепама (но не свечи) можно вводить PR.

Табл. 10-6. Краткая сводка препаратов для купирования эпилептического статуса для взрослого среднего веса

* max скорость введения фенитоина в/в составляет 50 мг/мин, фосфенитоина – 150 PE/мин

Протокол

1. введите какой-либо из бензодиазепинов (основное ПД – угнетение дыхания в ≈12% пациентов; будьте готовы к интубации). Не следует вводить, если припадки уже прекратились. Быстрое начало действия (1-2 мин):
• лоразепам (Ativan®) 0,1 мг/кг (пределы: 0,02-0,12 мг/кг → средняя доза для взрослого 4 мг) в/в со скоростью <2 мг/мин, при отсутствии эффекта можно повторять через 5 мин вплоть до общей дозы 9 мг. Дети: 0,1 мг/кг, при отсутствии эффекта можно повторять каждые 2-3 мин вплоть до общей дозы 5-6 мг. Если нет возможности для в/в введения, то такую же дозу можно ввести PR

ИЛИ
• диазепам (Valium®) 0,2 мг/кг (средняя доза для взрослого 10 мг) в/в со скоростью 5 мг/мин, при отсутствии эффекта можно повторять каждые 5 мин вплоть до 3 дополнительных доз. Дети: 0,2-0,5 мг/кг/доза, max до 5 мг, если <5 лет, и max 10 мг, если ≥5 лет. Для предотвращения повторения припадков после введения диазепама следует всегда назначать фенитоин. Доза р-ра диазепама PR состав-ляет 0,5 мг/кг вплоть до 20 мг max; обычно она всасывается в течение ≈10 мин

ИЛИ
• у детей с частыми припадками или для профилактики фебрильных судорог при отсутствии возможности в/в введения следует назначить р-р вальпроевой кислоты (в воде или растительном масле) 20 мг/кг, который хорошо всасывается PR

2. одновременно введите нагрузочную дозу фенитоина (Dilantin®) в соответствии со следующими указаниями (не следует беспокоиться об истинной передозировке, следуйте указанной скорости введения, контролируйте АД на предмет гипотонии и ЭКТ на предмет аритмии). Фенитоин следует вводить только в ФР, чтобы избежать преципитации. После введения нагрузочной дозы перейдите на поддерживающую
A. если пациент не получал фенитоин: Взрослые: нагрузочная доза фенитоина 20 мг/кг (1400 мг для пациента весом 70 кг) (для пожилых – 15 мг/кг), max скорость для фенитоина не должна превышать 50 мг/мин (для фосфенитоина max скорость 150 мг PE/мин). Дети: 20 мг/кг со скоростью <1-3 мг/кг/мин
B. если пациент уже получает фенитоин и известен уровень препарата в настоящий момент: придерживайтесь правила, что у взрослых введение 0,74 мг/кг приводит к ↑ уровня препарата на ≈1 µг/мл
C. если пациент уже получает фенитоин, но уровень препарата неизвестен: взрослые: введите 500 мг со скоростью <50 мг/мин

3. если припадки продолжаются, переходите к следующим этапам:
A. дополнительная доза фенитоина 5 мг/кг со скоростью <50 мг/мин вплоть до общей дозы 30 мг/кг
B. и либоА
• фенобарбитал: вплоть до 20 мг/кг в/в (1400 мг для пациента весом 70 кг) (начните с инфузии со скоростью <100 мг/мин до тех пор пока припадки не прекратятся), для начала действия требуется 15-20 мин, контролируйте АД (угнетает деятельность миокарда). Дети: 5-10 мг/кг/доза каждые 20-30 мин вплоть до max 30-40 мг/кг.

У пациентов с гиперчувствительностью к фенитоину, нарушениями сердечной проводимости, у новорожденных и маленьких детей предпочтительным может быть использование фенобарбитала. Поддерживающие дозы фенобарбитала следует назначить в течение 24 после нагрузочной дозы

ИЛИ
• диазепам (Valium®) капельно: 100 мг диазепама в 500 мл 5% водного р-ра глюкозы со скоростью 40 мл/мин (→ уровень 0,2-0,8 µг/мл). Используется редко, т.к. трудно контролировать уровень
C. приготовьтесь к проведению наркоза, можно использовать лидокаин для temporize, как указано здесь (обычно не применяют)
• лидокаин 2-3 мг/кг в/в единоразово со скоростью 25-50 мг/мин, если эффективно, то далее капельно 50-100 мг в 250 мл 5% водного р-ра глюкозы со скоростью 1-2 мг/мин
D. если припадки продолжаются >30 мин, интубируйте и проводите наркоз (цель – подавление разрядов на ЭЭГ) любым из следующих препаратов:
пентобарбитал: нагрузочная доза 15 мг/кг (пределы: 5-20 мг/кг) в/в со скоростью 25 мг/мин, затем поддерживающая доза начиная с 2,5 мг/кг/ч, контролируйте ЭЭГ и титруйте поддерживающую дозу так, чтобы она обеспечивала подавление разрядов (иногда вплоть до 3 мг/кг/ч). Мониторинг АД, при развитии гипотонии показаны введение жидкости и дофамина (дополнительные мероприятия, т.к. катетеризация легочной артерии). При возникновении судорог введите дополнительно 50 мг пентобарбитала и увеличьте поддерживающую дозу на 0,5 мг/кг/ч. NB: доступность пентобарбитала в США ограничена, поэтому необходимы другие меры для его замены

ИЛИ
бензодиазепины
• большая доза лоразепама в/в
• или мидозалама (Versed®): взрослые: болюс 5-10 мг со скоростью <4 мг/мин, а затем капельно 0,05-0,4 мг/кг/ч. Данные ограничены, и использование должно быть ограничено только ЭС, рефрактерным к другим препаратам

ИЛИ
вызовите анестезиолога для начала
• ингаляционного наркоза: предпочтительным препаратом является изофлуран (Forane®) [следует избегать энфлурана (Ethrane®)]. NB: для этого требуются наркозный аппарат, обычно перевод в операционную, и наркоз не может продолжаться бесконечно. В редких случаях требуются вещества, блокирующие нервно-мышечные контакты (NB: парализации пациента и прекращения таким образом эпилептической активности недостаточно, т.к. пагубной является продолжающаяся судорожная активность)

ИЛИ
• наркоза пропофолом: данные ограничены, использование должно быть ограничено ЭС, рефрактерным к другим препаратам54. Может обладать слабыми собственными эпилептогенными свойствами

А одновременное использование фенобарбитала и бензодиазепинов (напр., диазепама) является неразумным из-за повышенного риска развития угнетения дыхания

Эффективность

Диазепам останавливает припадки х3 мин в 33% случаев, а в течение 5 мин – в 80%. Фенитоин останавливает припадки в 30% случаев после введения 400 мг. В 63% случаев генерализованные тонико-клонические судороги удается купировать бензодиазепиновым препаратом + фенитоином. Фенитоин медленнее купирует статус, чем диазепам, но действие его длительнее.

Лоразепам

Не рекомендован FDA для купирования припадков (однако, может использоваться помимо утвержденных для него показаний). Среди бензодиазепинов лоразепам является предпочтительным препаратом (диазепам быстро перераспределяется в жировую ткань, и припадки могут возобновиться через 10-20 мин), но вызывает более длительный седативный эффект. Лоразепам укорачивает ЭС в 97% случаев по сравнению с 68%, когда такого же эффекта удается достичь с помощью диазепама. Меньше, чем диазепам, угнетает дыхание. Также как и при использовании любого из бензодиазепинов:

1. угнетение дыхания и гипотония усиливаются при использовании с другими депрессантами (включая барбитураты и т.д.)
2. эффективность при ЭС уменьшается, если больной до этого получал какие-либо бензодиазепины (напр., клоназепам), однако, присутствие других ПСП не влияет на нее
3. может развиться тахифилаксия, поэтому последующие дозы будут менее эффективными

Большие дозы в/в лоразепама:

Лоразепам может быть менее токсичной альтернативой для обеспечения пентобарбиталовой комы, подавляющей припадки, т.к. среди других эффектов лоразепам не вызывает системной гипотонии (это может быть артефактом, поскольку в этом исследовании подавление припадков не было конечной целью использования лоразепама, как в большинстве протоколов по применению барбитуратов). Его можно вводить в виде постоянной инфузии или частыми отдельными болюсами. Протокол постоянного введения, использованный Лабаром, см. табл. 10-7.

Табл. 10-7. Протокол использования большой дозы в/в лоразепама при эпилептическом статусе


Препараты, которых следует избегать при эпилептическом статусе

1. наркотики
2. фенотиазины: включая прометазин (Phenergan®)
3. препараты для нервно-мышечной блокады без ПСП: припадки могут продолжаться и приводить к неврологическому повреждению, но при этом не проявляться клинически

Отдельные виды эпилептического статуса

Миоклонический статус

Лечение: вальпроевая кислота (препарат выбора). Введите н/г зонд, а затем через него 20 мг/кг в качестве нагрузочной дозы. Поддерживающая доза: 40 мг/кг/д, разделенные на несколько приемов.

Можно добавить лоразепам (Ativan®) или клоназепам (Klonopin®) для улучшения контроля.

Эпилептический абсансный статус

Практически всегда удается купировать диазепамом.

Гринберг. Нейрохирургия