Малоинвазивные доступы при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава

В последние 5 лет сначала в США, потом и во всем мире бурное развитие получили малоинвазивные методы тотального эндопротезирования крупных суставов, в первую очередь, тазобедренного сустава. В центре эндопротезирования костей и суставов на базе больницы им. СП. Боткина в период с 2003 по 2005 год было выполнено более 400 операций по первичному тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, из которых 126 малоинвазивными хирургическими доступами. Среди них 37 операций было проведено передним малоинвазивным доступом, 50 - задним малоинвазивным, 22 - минимально-инвазивным из двух разрезов (MIS2) и 20 - минимально-инвазивным ОСМ. Малоинвазивные доступы мы выбирали в основном из-за отсутствия противопоказаний для их применения, таких как: ожирение 3-й степени и более, необходимость использования компонентов больших размеров и выраженный остеопороз. Для имплантации мы применяли эндопротезы фирмы Zimmer (США), чашки Trilogy, ножки VerSys бесцементной и цементной фиксации, а также ножки CPT. Операции выполнялась при помощи оригинального набора инструментов той же фирмы. Оперативное вмешательство осуществлялось в положении больного на здоровом боку, за исключением доступа MIS2, во время выполнения которого больной должен лежать на спине. После установки компонентов раны ушивали с оставлением одного дренажа в суставе, который через 26 часов удаляли, после чего начинали активизировать больного на костылях. По своей сути передний и задний малоинвазивные доступы по комплексу повреждаемых структур отличались от стандартных доступов только длиной кожного разреза. Продолжительность операций с применением обоих доступов практически была одинаковой и достигала в среднем 100 минут. Общая кровопотеря (интра- и послеоперационная) в среднем составляла около 1000 мл. Размеры послеоперационного рубца колебались в пределах от 6 до 8 см. Вывихи эндопротеза в послеоперационном периоде в обоих группах составили 0,9% и были обусловлены грубым нарушением больными режима в раннем послеоперационном периоде. Единственным отличием в результатах операций с помощью малоинвазивных доступов было то, что после вмешательства с применением заднего доступа через 1,5 месяца, когда больные оставляли костыли, они сразу же имели нормальную походку. В то же время после переднего минидоступа, как и после стандартного переднелатерального, у 25% больных в течение 3-6 месяцев сохранялась походка Тренделенбурга, а у некоторых она сохранялась в течение целого года после операции.

При минимально инвазивном доступе из двух разрезов (MIS2) средняя общая кровопотеря была 600 мл и длительность операции составила 190 минут. Интраоперационная кровопотеря напрямую зависела от продолжительности операции и размеров пациента. Наибольшие трудности вызвали операции у крупных пациентов гилерстенического телосложения, у которых были использованы компоненты больших размеров (ножка ≥16 и чашка ≥64 мм). Средние размеры рубца переднего доступа составили 5 см, а заднего - 2,5 см. Из выполненных 22 операций осложнения встретились в трех случаях и на первых пяти операциях. Это были: перелом большого вертела бедренной кости, трещина шейки бедренной кости в зоне спила и поверхностный некроз кожи края раны переднего доступа. При отдаленном наблюдении было выявлено у 2 пациентов нарушение походки и у 3 больных временное нарушение чувствительности по передненаружной поверхности бедра. Но по мере накопления опыта продолжительность операции, объем кровопотери и осложнения имели отчетливую тенденцию к снижению.

Минимально инвазивный доступ ОСМ осуществляется в промежутке между напрягателем широкой фасции и абдукторами и, по существу, относится к передним доступам. Общая кровопотеря составляет, в среднем, 800 мл, продолжительность операции 120 минут, длина послеоперационного рубца 7 см. Из выполненных 20 операций на ранних стадиях освоения данного доступа осложнения возникли в двух случаях: переломы большого вертела и проксимального отдела бедра. Однако во время операции все равно происходит скорее всего перерастяжение абдукторов бедра, в результате чего в позднем реабилитационном периоде отмечается нарушение походки, но которая полностью восстанавливается до нормы к 3 месяцам после операции. При доступах MIS2 и ОСМ отмечается очень низкий риск вывиха эндопротеза в виду полностью сохраненного стабилизирующего мышечного аппарата сустава.

Выводы:

1. На основании первого опыта можно заявить, что методы минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава MIS2 и ОСМ технически сложны, но тем не менее весьма перспективны из-за быстрой реабилитации пациентов и требуют дальнейшего изучения и освоения.
2. Из всех малоинвазивных доступов наиболее эффективный, который может применяться в широкой практике, это задний малоинвазивный доступ так как он технически несложен, частично поврежденные ротаторы полностью восстанавливаются, регистрируются отличные результаты по шкале Харриса при наблюдении в первые месяцы после операции.

Кавалерский Г.М., Кузин В.В., Жучков А.Г., Кутузов А.С.
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ им. С.П. Боткина, г. Москва