Лоскутные операции на пародонте

Одним из основных компонентов современных хирургических методов лечения пародонтита является формирование и отслаивание лоскутов для обеспечения хорошего доступа и обзора операционного поля, главным образом корней зубов для их очистки и для тщательной обработки костной ткани. Идея осуществления лоскутных операций и описание ее техники принадлежит Robicsek (1910) и Pickerill (1912). Однако «родоначальницей» всех лоскутных операций считают методику, разработанную A. Cieszynski (1914), который первым дал лоскутной операции научное обоснование, а именно: создание удобного доступа для удаления зубных отложений (камня) и грануляций, устранение десневых карманов и выравнивание костного края, а также формирование подобия круговой связки зуба путем сшивания в межзубных промежутках оставшейся после отсечения слизистой оболочки десны. Подобную методику операции предложили, независимо от Cieszynski, в 1918 г. L. Widman и в 1920 г. R. Neumann. В наши дни этот способ хорошо известен под названием «лоскутной операции Цешинского—Видмана—Неймана» или методики «радикальной операции», которая обычно проводилась на большом участке — чаще в области 6—7 зубов.

Важно подчеркнуть, что лоскутные операции обычно показаны при глубине ПК не менее 4 мм, а формирование в ходе операции пародонтальных лоскутов с хорошим кровоснабжением (в том числе с элементами пародонтопластики) при положении швов позволяет получить заживление операционной раны первичным натяжением.

В 1920—1950-е гг. эта операция широко применялась в мировой пародонтологической практике, в том числе и в СССР. Однако ряд специалистов отмечал эстетический недостаток этой методики и увеличение подвижности зубов, что объяснялось большой утратой костной ткани при нивелировке альвеолярной дуги челюсти (перевод вертикального типа резорбции в горизонтальный) и десны (за счет полного иссечения патологического десневого кармана).

В последующие годы взгляды пародонтологов на репаративные возможности тканей пародонта существенно изменились. Так, выяснилось, что нивелировку костной ткани проводить в рекомендуемом создателями способа объеме не обязательно в связи с возможной частичной регенерацией костной ткани в пределах костных карманов и более. Для улучшения репаративных процессов в костных карманах стали оставлять различные трансплантаты (элементы остеопластики) и имплантаты. Появились сообщения о лучшем результате операции при сохранении надкостницы, что привело к более бережному выкраиванию мягких тканей и появлению различных методик образования лоскута (элементы гингивопластики). Однако, несмотря на то, что в дальнейшем разные авторы ввели ряд изменений, сущность и характер операции остались такими, какими их предложили Цешинский, Видман и Нейман.

Следует согласиться с мнением К. Доминика (1967), что показания к этой операции ни в коем случае не зависят от глубины пародонтального кармана (но не менее 4 мм — замечание авторов). Единственным объективным показанием к операции автор считает состояние костной ткани альвеолярного отростка. Все остальные способы лечения он относит к неэффективным при вертикальной атрофии кости с образованием углублений и ниш, даже в тех случаях, когда заболевание диагностировано недавно.

К. Доминик относит операцию Цешинского—Видмана—Неймана , в таких случаях, к методам выбора. Противопоказанием к ней служит такая стадия процесса, при которой всякое лечение окажется невозможным. С этим сложно не согласиться, помня лишь о сопутствующей соматической патологии у больного пародонтитом.

Точнее представить современные методы лоскутных операций можно, имея представление о пародонтальных лоскутах, которые бывают полные и расщепленные, простые и позиционные.

«Полный» лоскут состоит из слизистой, подслизистого слоя и надкостницы, т. е. лоскут в полную толщину. Расщепленный лоскут состоит из эпителия и соединительной ткани, т. е. надкостница остается на кости. Отметим, что существуют слизисто-надкостничные лоскуты (Бух-Чечик С. И., 1959; Кулаженко В. И., 1960; Ertle I., 1947). Простые лоскуты по завершении операции возвращают на свое прежнее место (операционное поле), а позиционный лоскут перемещают на новый участок.

Говоря о форме лоскутов, следует сказать, что в пародонтологии наиболее часто используются следующие основные формы пародонтального лоскута: полулунный, треугольный, прямоугольный, трапециевидный, лоскут без вертикальных разрезов и «Ochenbein — Luebke» — лоскут (Шторм А. А., 1997; Федосенко Т. Д., Прохорова О. В., 2002; Lubow R. М. [et al.], 1984). Базовые принципы при формировании пародонтальных лоскутов были сформулированы в работах М. В. Zola (1972), D. R. Morse (1974), F. S. Weine (1976) и др. Их следует придерживаться при выполнении лоскутной операции в любой модификации: форма лоскута должна быть достаточна для адекватного в нем кровообращения, т. е. лоскут у своего основания должен быть шире; учет «гемоархитектоники» оперируемой области, т. е. учет расположения сосудисто-нервных пучков при проведении разрезов; не проводить вертикальные разрезы прямо над областью корней или через межзубной сосочек; обязательное закрытие операционного поля. Последнее условие необходимо для закрытия ранее обнаженного участка пародонта во избежание излишней потери костной ткани.

Виды лоскутов (А. А. Шторм, 1997):
а — треугольный лоскут с одним вертикальным разрезом; б — полный трапециевидный лоскут с двумя вертикальными разрезами; в — измененный лоскут без вертикальных разрезов

Важно заметить, что все перечисленные лоскуты первоначально можно формировать в полную толщину, так как они в ходе операции легко могут быть превращены в расщепленные. Расщепленный лоскут целесообразно использовать тогда, когда ткань десны имеет толщину 2 мм и более, особенно в тех случаях, когда планируется наложение поднадкостничных швов для более точного перемещения тканей. Кроме того, расщепленный лоскут считается методом выбора, когда имеется опасность послеоперационной резорбции кости альвеолярной дуги челюсти (Lubow R. М. [et al.], 1984; Шторм А. А.,1997).

Описание методик лоскутных операций, которые наиболее широко используются врачами-стоматологами в повседневной практике, было хорошо представлено в руководстве «Практическая периодонтология» (Балин В. Н., Иорданишвили А. К., Ковалевский А. М., 1995). Там были представлены следующие операции.

Методика «радикальной операции» с формированием простого лоскута по A. Cieszynscki (1914), L. Widman (1918), R. Neumann (1920). После анестезии по границам операционного поля справа и слева производят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки, причем они не должны проходить через межзубные сосочки, так как это затруднит в последующем наложение швов. Затем производят горизонтальные разрезы с вестибулярной и оральной стороны на уровне основания межзубных сосочков, иссекая измененную слизистую оболочку десневого края. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и под контролем зрения удаляют поддесневые отложения зубного камня, грануляции, измененную костную ткань, производят деэпителизацию внутренней поверхности лоскута, раневую поверхность обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода. Лоскут укладывают на место, швы накладывают на вертикальные разрезы, а также в межзубных промежутках.

Недостатками описанной методики является снижение высоты альвеолярной дуги и значительное обнажение шеек зубов. Поэтому в первоначальном виде оперативное вмешательство в настоящее время применяется редко, используются различные его модификации.

Так, модифицированная операция Widman предложена S. P. Ramfjord, R. R. Nissle (1974). После анестезии производят разрез, отступя 0,5—1 мм от края десны под углом 30—35° к гребню альвеолярной дуги, сохраняя фестончатость десневого края. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Второй разрез проводят параллельно оси зуба через дно зубодесневого кармана до костной стенки альвеолы. Третий разрез — в межзубном промежутке по вершине межальвеолярного гребня.

Удаляют измененные ткани десневого края, грануляции, отложения зубного камня. Накладывают швы в межзубных промежутках и защитную повязку. Отказ от нивелирования костной ткани альвеолярной дуги и щадящее отношение к мягким тканям снижают степень рецессии десны в послеоперационном периоде.

Высокоэффективна лоскутная операция в модификации В. И. Лукьяненко — А. А. Шторм (1974), при которой вертикальные разрезы не производятся во избежание значительной ретракции десны вследствие их рубцевания. Горизонтальные разрезы проводят по десневому краю с вестибулярной и оральной сторон альвеолярной дуги до кости под углом 35° к поверхности корня, соединяя их за последним зубом и продолжая на 0,5—1,0 см. Если в операционное поле включается только часть альвеолярной дуги, рекомендуется горизонтальные разрезы продлить на область двух соседних зубов, чтобы обеспечить полноценный визуальный контроль после отслоения слизисто-надкостничных лоскутов, которое производят на глубину зубодесневых карманов. При этом удаляют поддесневые отложения зубного камня, грануляции. Дополнительной обработки внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута, как правило, не требуется. К костной ткани рекомендуется щадяще относиться в целях оптимальной ее регенерации. Раневую поверхность обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на прежнее место и фиксируют швами в межзубных промежутках.

Операция вторичного приживления. В последние годы все чаще целью оперативного вмешательства является не только ликвидация или уменьшение глубины зубодесневого кармана, но и восстановление нарушенного зубодесневого прикрепления (Крекшина В. Е., 1962; и др.). Необходимыми условиями для этого являются:

• полное удаление пролиферировавшего эпителия и грануляций;
• хорошая очистка цемента корня зуба, т. е. полное удаление зубных отложений;
• создание полноценного кровяного сгустка и защита его от инфицирования (Безрукова А. П., 1987).

С целью оптимизации процесса восстановления соединительнотканного зубодесневого прикрепления рекомендуется в ходе лоскутной операции после полного удаления зубного камня и полирования поверхности корней зубов производить ее деминерализацию в течение 2—5 мин раствором лимонной кислоты (рН 1). Это выполняют с помощью турунд с последующим орошением раневой поверхности изотоническим раствором натрия хлорида. Аппликации аутогенного гликопротеина фибронектина (получаемого из плазмы крови больного) на поверхность корней зубов после применения лимонной кислоты и перед наложением швов способствуют значительному повышению полноценности зубодесневого прикрепления (Caffesse R. Y. [et al.], 1987,1988).

Лоскутная операция с гингивопластикой по Kalmi (1949) проводится в области передних зубов верхней челюсти при наличии зубодесневых карманов глубиной 5 мм и более. После анестезии формируют слизисто-надкостничный лоскут, удаляют отложения зубного камня, производят обработку поверхности корней и деэпителизацию лоскута по обычной методике. Затем в области 11,21 зубов проводят сходящиеся косые разрезы, в верхней части своей на уровне переходной складки продолжающиеся как горизонтальные. Образовавшиеся лоскуты перемещают к анатомическим шейкам зубов и фиксируют швами в межзубных промежутках. Дефект слизистой оболочки в области переходной складки прикрывают йодоформной турундой, и его заживление происходит вторичным натяжением.

Лоскутная операция со слизисто-надкостничной пластикой по В. И. Кулаженко (1960). После анестезии по боковым границам операционного поля производят два разреза от десневого края сначала косо вниз и дистально, затем разрезы идут более вертикально, за переходную складку преддверия рта. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от переходной складки, производят кюретаж. Если лоскут недостаточно подвижен, с внутренней его стороны, отступив от края на 15—20 мм, осуществляют горизонтальный разрез надкостницы и отслаивают слизистую оболочку в направлении переходной складки. Лоскут укладывают на место, фиксируют швами в каждом межзубном промежутке.

Методика перемещения лоскута путем создания «широкого мостика» (Borszewska Н., 1973). Принципиальным отличием этой операции является проведение послабляющего дугообразного разреза слизисто-надкостничного лоскута в области проекции верхушек корней зубов, что позволяет переместить лоскут к анатомическим шейкам зубов. Швы накладывают на вертикальные разрезы. Обнаженный участок кости в месте ослабляющего разреза заживает вторичным натяжением под йодоформным тампоном.

Лоскутная операция по Н. Е. Yrupe, R. F. Warren (1956) показана при наличии обнажения корня одного либо двух рядом стоящих зубов. Для проведения оперативного вмешательства необходимы следующие условия:

• глубокое преддверие полости рта;
• отсутствие патологической подвижности зубов;
• наличие адекватного донорского участка десны медиальнее (либо дистальнее) дефекта.

Методика: после анестезии иссекают измененные ткани края десны шириной около 2 мм в области обнаженного корня, производят удаление зубных отложений и полируют поверхность корня. Латеральнее дефекта, отступя на расстояние, большее его ширины, производят вертикальный разрез края десны до переходной складки, затем горизонтальный разрез по десневому краю и отслаивают лоскут на ножке, который перемещают на область дефекта и фиксируют его швами. Если обнажены корни двух рядом стоящих зубов, то лоскуты, по описанной методике, формируют и перемещают с двух сторон. На раневую поверхность накладывают защитную повязку либо тампон из йодоформной марли.

Операция по П. М. Егорову (1967) производится при обнажении корня зуба на нижней челюсти. После анестезии иссекают измененный десневой край в области дефекта, затем формируют два треугольных лоскута по А. А. Лимбергу: слизисто-надкостничный у нижнего края дефекта и слизисто-надкостнично-костный — в области переходной складки. Производят взаимное перемещение лоскутов. Результатом оперативного вмешательства является частичное восстановление вестибулярной стенки альвеолы и десневого края в области дефекта.

Эффективным методом лечения являются лоскутные операции с пластикой костных карманов. В качестве пластического материала используют размельченную аутокость (Мигущенко Н. И., 1968), лиофилизированную костную муку (Киселев В. А., 1969), аллогенный костный мозг (Солнцева Т. А., 1979), брефоостеопласт (Гаджиев С. А., Земская Е. А., 1983), коллаост (Бажанов Н. Н. и др., 1983) и др. Все эти материалы в большей или меньшей степени оказывают положительное влияние на процессы репаративного остеогенеза, однако существуют трудности, связанные с их заготовкой, хранением, стерилизацией и т. п. Отмечено, что в большинстве случаев они рассасываются, замещаясь соединительнотканным рубцом (Никитина Т. В., 1982).

Ввиду этого большое внимание уделяется возможности применения в пародонтальной хирургии биоактивной керамики — гидроксилапатита, трикальцийфосфата и материалов на их основе (Балин В. Н., Ковалевский А. М., 1992; Соловьев М. М. [и др.], 1992; Федосенко Т. Д., 1994; Ковалевский А. М., 1994; Osborn J. F., Frentzen M., 1988; Lacout J.L., 1990; и др.).

В клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии за основу оперативного вмешательства с пластикой костных карманов принята лоскутная операция в модификации В. И. Лукьяненко — А. А. Шторм (1974), но с отслаиванием слизисто-надкостничных лоскутов не на глубину поражения, а до переходной складки, что обеспечивает лучшую мобилизацию лоскута для смещения его к анатомическим шейкам зубов и фиксации имплантационного материала (Черныш В. Ф., Ковалевский А. М., 1993). В качестве последнего используют пористый гидроксилапатит в виде гранул диаметром 0,5—1,0 мм, который вводят в костные карманы на заключительном этапе оперативного вмешательства, перед наложением швов. Возможно применение различного вида мембран при использовании направленной тканевой регенерации, а также гидроксилапатита в смеси с порошком хонсурида, который не только способствует оптимизации репаративного остеогенеза, но также обладает противовоспалительным и гемостатическим действием (Ковалевский А. М. [и др.], 1994). Хирургическое лечение рекомендуется проводить в два этапа (на верхней и нижней челюстях) с интервалом между ними в 5—8 сут.

Лоскутная операция: методика ВМедА : а — этап операции; б — после наложения швов

Предоперационная подготовка. Предоперационному периоду при лечении воспалительных заболеваний пародонта придается важное значение. Большинство специалистов считают такую подготовку предоперационной фазой лечения болезней пародонта (Балин В. Н., Иорданишвили А. К., Ковалевский А. М., 1995), целью которой является максимальное снижение воспалительных явлений (для профилактики послеоперационных осложнений) и создание оптимальных условий для реконструкции пораженных тканей пародонта хирургическим путем. Местное лечение в этот период включает мероприятия ПКГПР, по показаниям противовоспалительную, склерозирующую терапию, окклюзионную реабилитацию, использование физических методов лечения, шинирование. Последнее крайне важно при выполнении лоскутных операций и гингивэктомии, что связано с частичной потерей костной ткани альвеолярных дуг челюстей, а следовательно и с увеличением степени подвижности зубов в непосредственный послеоперационный период (8—30 сут. после операции), когда процессы репаративного остеогенеза еще не столь активны. Поэтому временное или постоянное шинирование зубов (по показаниям) является необходимой составляющей успешности комплексного лечения патологии пародонта. Общее лечение при этом может включать насыщение организма витаминами, микроэлементами, в том числе солями Са, Mg, F, Р, иммуномодулирующую и антибактериальную терапию, а также десенсибилизирующие средства, гипербарическая оксигенация (ГБО), препараты, улучшающие гемомикроциркуляцию и т. п.

Важно отметить, что при проведении хирургического этапа лечения заболеваний пародонта в условиях стационара, не следует сокращать указанные мероприятия по предоперационной подготовке больного из-за выполнения стандарта стационарного лечения по срокам госпитализации. Более грамотно выполнить предоперационные мероприятия в амбулаторных условиях и поступать в стоматологические отделения стационара непосредственно перед выполнением хирургического вмешательства.

За 40 мин до операции целесообразно выполнить внутримышечно следующую премедикацию:

• 2 % раствор промедола — 1 мл;
• 50 % раствор анальгина — 2 мл;
• 1 % раствор димедрола — 2 мл;
• 0,1 % раствор атропина сульфата — 0,2—0,5 мл, в зависимости от веса больного (Балин В. Н., Иорданишвили А. К., Ковалевский А. М., 1995), а у больных, которым предусмотрен большой объем хирургического вмешательства, дополнительно назначить седативные препараты внутрь на ночь перед операцией и утром в день операции.

При плохой индивидуальной гигиене полости рта хирургические вмешательства проводить не следует (Крекшина В. Е., 1983). Необходимо научить больного правильно ухаживать за зубами и полостью рта и после обеспечения хорошей гигиены полости рта провести операцию на тканях пародонта.


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили