Легочные проблемы

Нейрогенный отек легких

Редкое состояние, связанное с различными видами интракраниальной патологии: САК, генерализованные судороги, ЧМТ.

Патофизиология

Возможны два взаимодополняющих механизма. Внезапное ↑ ВЧД или повреждение гипоталамуса могут вызвать лавинообразное выделение симпатических медиаторов, что приводит к перераспределению крови в малый круг кровообращения с последующим соответствующим ↑ заклинивающего давления в легочных капиллярах и повышенной их проницаемости. Последующий выброс катехоламинов прямо повреждает эндотелий капилляров, что приводит к ↑ проницаемости альвеол.

Лечение

Поддерживющее, используя такие меры, как вентиляция с положительным давлением с низким уровнем положительного давления в конце выдоха и мерами по нормализации ВЧД. Обычно полезен катетер в легочном стволе.

Некоторый эффект дает инфузия добутамина при необходимости вместе с фуросемидом. Теоретическим преимуществом добутамина перед ранее использовавшимися α- и β-блокаторами является то, что он не уменьшает перфузии мозга. Нитропруссид может помочь в расширении легочного кровеносного русла.

Легочная терапия

Нормальное РаО2 рассчитывается по ур-нию.
РаО2=105 – возраст в годах/2 Ур-ние 17-1

Кислотно-щелочное равновесие
Ур-ние является уравнением Гендерсона-Гассельбальха. Нормальные величины представлены в ур-нии.





Три «золотых правила» кислотно-щелочного равновесия для поддержания сердечной деятельности

1. изменение РаСО2 на 10 торр (от 40) вызывает изменение рН на 0,08 (от 7,4) (в обратном направлении)
2. разница рН (между фактическим и рассчитанным по пункту 1) на 0,15 соответствует изменению оснований на 10 мэкв
3. соответствующая доза бикарбоната натрия для коррекции дефицита оснований дана в ур-нии 17-4 (один стандартный флакон содержит 50 мэкв бикарбоната натрия)

доза бикарбоната (мэкв/л) = дефицит оснований (мэкв/л) × вес пациента (кг)/4 Ур-ние 17-4

Лекарства для ингаляционной терапии и астмы

Современные селективные β2-адреностимуляторы обеспечивают дилатацию бронхов с меньшим воздействием на сердце, чем более старые препараты, они также более эффективны, чем один аминофиллин. Назначение в виде ингаляций дает меньше ПД, чем РО или парентеральное введение. Эти препараты лучше всего давать в помощью распылителя (в отличие от IPPB, при котором препараты не попадают в воздухоносные пути, где они наиболее нужны). Информацию о назначении см. табл.17-35.

Табл. 17-35. Информация об ингаляционных препаратах


* для дополнительной эффективности чередуйте ингаляции атропина 1мг в 2,5 мл ФР с ингаляциями β-адреностимулирующего бронходилататора (в качестве альтернативы может быть использован дериват атропина ипратропий (Atrovent®) по 2 ингаляции (каждая по 36 μг), но он имеется только в виде отмеренных доз для ингаляций)
† старый препарат с меньшей избирательностью и, соответственно, излишним влиянием на сердце

Теофиллин

1. 1 мг ≈ 0,8 мг аминофиллина

2. дозировка 0,6 мг/кг → к уровню в 1 μг/мл

3. терапевтический уровень: 10-20 μг/мл; токсические эффекты могут наблюдаться с уровня 15 μг/мл и часто встречаются при уровне >20

4. нагрузочная доза: болюсно 5-6 мг/кг со скоростью <25 мг/мин (нужно вводить медленно, чтобы избежать Т\Р и аритмии)

5. поддерживающее капельное введение:
A. дети ≤9 лет: 1,0 мг/кг/ч
B. дети > 9 лет или здоровые курящие взрослые: 0,8 мг/кг/ч
C. здоровые некурящие взрослые: 0,5 мг/кг/ч
D. больные >60 лет, с печеночной недостаточностью или ХСН: 0,2 мг/кг/ч

6. проверьте уровень через 30 мин после завершения болюсного введения, затем через 16-24 ч после начала поддерживающей терапии

7. если уровень слишком низкий, повторите болюсное введение в соответствии с ур-нием 17-5

реболюс (мг) = 0,6 мг/кг × вес больного (кг) × (желаемый уровень – фактический уровень), Ур-ние 17-5

а затем продолжайте поддерживающее введение по ур-нию 17-6

новая скорость капельного введения = желаемый уровень/фактический уровень × скорость капельного введения в настоящее время Ур-ние 17-6

8. лекарства, уменьшающие клиренс теофиллина, и соответственно требующие уменьшения его дозировки: циметидин, пероральные контрацептивы, эритромицин, фуросемид, β-блокаторы

9. лекарства, при приеме которых требуется увеличить дозу теофиллина: фенитоин, фенобарбитал}