Лечение ранней глубокой парапротезной инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава

Цель.

Изучить частоту развития, этиологию и исходы лечения ранней глубокой парапротезной инфекции после операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием активной хирургической тактики и адекватной антибиотикотерапии.

Материалы и методы.

Истории болезни и амбулаторные карты пациентов после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного в 2007-2008 годах. Было проведено 1898 операций. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 12 месяцев после операции.

Для статистической регистрации используется в классификаторе МКБ 10 код Т.84.5 (инфекции и воспалительные реакции, обусловленные эндопротезированием). Инфекции, возникшие в течение 3 месяцев после операции, считались ранними. В нашем исследовании они составили 90 %. Медиана возникновения инфекций составила 12 суток. В группу поздних инфекций могли войти как не диагностированные ранние, так и гематогенные инфекции. Бактериологическое подтверждение удалось получить у 30 из 39 пациентов (77 %). В остальных случаях диагноз был поставлен на основании убедительных клинических проявлений инфекции (гнойное отделя емое из раны, наличие свищевого хода). Роль Enterococcus spp. в развитии инфекционного процесса остается не до конца ясной. Среди выделенных микроорганизмов преобладали Гр+ возбудители - 25 штаммов (64 %). 5 штаммов из 18 Staphylococcus spp. были метициллинрезистентными. Среди Гр-возбудителей чаще встречалась P. aeruginosa, остальные микроорганизмы были причинами инфекции эпизодически.

При постановке диагноза ранней парапротезной инфекции мы проводили ревизию раны по экстренным показаниям. Осуществлялся забор операционного материала в соответствии с рекомендациями CDC для проведения бактериологического исследования. В завершении ревизии в рану мы укладывали сорбент-гель для проведения сорбционно-аппликационой терапии, и дальнейшее ведение пациента проводили по принципу damage control с ежедневными санационными перевязками в условиях операционной, до 6-7 суток. Данная методика позволяла контролировать течение раневого процесса, выполнять этапные некрэктомии и своевременно выявлять и дренировать затеки. Антибиотикотерапия является вторым важнейшим компонентом лечения парапротезной инфекции. На первом этапе назначалась эмпирическая антибактериальная терапия ванкомицином с учетом данных бактериологического мониторинга в отделении. Она также назначалась и при отрицательных результатах бактериологического исследования. При верификации возбудителя проводилась этиотропная антибактериальная терапия: 1-3 сутки парентерально, с 4 суток - в таблетированной форме (ступенчатая терапия) до купирования SIRS, но не менее 12 недель. Если возбудитель раневой инфекции был MRS A (MRSE), внутривенно назначалось введение ванкомицина до 4-6 недель. Всем пациентам проводили коррекцию нутритивного статуса с помощью сбалансированных лечебных смесей методом сиппинга. Коррекция анемии проводилась по показаниям. Коррекция базисной терапии при ревматоидных заболеваниях, инсулино-терапия при сахарном диабете проводилась совместно с соответствующими специалистами. Наложение отсроченных вторичных швов мы проводили при купировании инфекционного процесса в ране: при отсутствии признаков системного воспалительного ответа, восстановлении показателей белка и гемоглобина, а со стороны раны - отсутствии некрозов, наличии активных грануляций и эрадикации возбудителя. Мы использовали активную аспирацию, швы пернициозные в продольном направлении и рассасывающий материал.

Результаты.

Из 1898 пациентов у 39 (2 %) возникла парапротезная инфекция. У 11 (0,58 %) не удалось справиться с воспалительным процессом и развилась нестабильность эндопротеза, требующая его удаления. У 9 пациентов (0,47 %) такая операция была выполнена в один или два этапа. В 4 случаях (0,21 %) наступил рецидив, и для санации инфекционного очага эндопротез был удален. В дальнейшем, после купирования воспаления, будет предпринята еще одна попытка эндопротезирования сустава и восстановления опороспособности конечности.

Выводы.

Условиями успешного лечения парапротезной инфекции являются ранняя диагностика ИОХВ, ранняя хирургическая санация с применением программных санационных перевязок, микробиологическое исследование и адекватная антибактериальная терапия.


В. М. Прохоренко, В. В. Павлов, И. В. Петрова, В. Н. Гольник
ФГУ НИИТО, г. Новосибирск