Лечение переломов лодыжек: принятие решения

Переломы лодыжек составляют, по данным разных авторов, от 13 до 20% всех повреждений скелета и до 60% от переломов костей голени. Проблема выбора тактики лечения при переломах лодыжек остается достаточно актуальной. Отсутствие единой классификации переломов, недооценка тяжести повреждения, неверно выбранные приоритеты в тактике консервативного и оперативного лечения часто приводят к неудовлетворительным результатам.

Цель данной работы - определение показаний для различных способов лечения переломов лодыжек.

В приемное отделение ГКБ № 67 за период с 2003 по 2005 годы включительно обратилось 816 пациентов с переломами лодыжек. В оценке тяжести повреждения мы пользовались классификацией переломов AO/ASIF, основанной на уровне повреждения малоберцовой кости: подсиндесмозный, чрезсиндесмозный, надсиндесмозный перелом («чем выше перелом, тем тяжелее повреждение»). Пациенты с переломами типа А составили 3,4%, типа В - 76,9%, типа С - 19,7%. При переломах, сопровождающихся укорочением малоберцовой кости, смещением фрагмента заднего края большеберцовой кости (внесуставной фрагмент), медиальным повреждением, проводилась закрытая ручная репозиция с иммобилизацией U-образной и задней гипсовой шиной до коленного сустава. Попытка репозиции не предпринималась при переломах, сопровождающихся смещением наружной, внутренней лодыжки и суставообразующего заднего края большеберцовой кости. Критерием отказа от репозиции и первичным наложением скелетного вытяжения также являлся выраженный отек в области голеностопного сустава. Часть больных, с первично устраненным смещением отломков, обратилась за медицинской помощью повторно. Поводом являлись вторичные смещения отломков, сопровождающиеся подвывихом стопы. Однако сроки, прошедшие от первичной репозиции до повторного направления в стационар, зачастую составляли 3-4 и более недели.

Мы пришли к выводу, что сроки проведения рентгенологическою контроля в гипсовой повязке соблюдаются не всегда, а при их соблюдении, выявленные вторичные смешения костных фрагментов ошибочно расцениваются, как допустимые. Зачастую целью репозиции является внутренняя лодыжка, а отсутствие подвывиха таранной кости объясняется позиционным удержанием стопы гипсовой повязкой. После прекращения иммобилизации и увеличения нагрузки на конечность возникает наружный подвывих стопы. Смещению наружной лодыжки не уделяется должного значения, что мы считаем кардинально не верным. Именно наружная лодыжка является нагружаемой частью голеностопного сустава, на которую приходится нагрузка до 1/6 массы тела (Elmendorff и Petes, 1971). Внутренняя же лодыжка является важным стабилизатором сустава, но не подвергается опорной нагрузке. Кроме того, максимальное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей - основное правило лечения внутрисуставных переломов. Именно степень смещения (ротация и укорочение) наружной лодыжки определяет абсолютные показания к внутренней фиксации при исчерпанности или заведомой неэффективности консервативных методов лечения.

За период с 2003 по 2005 год включительно, из обратившихся в приемное травматологическое отделение 816 пациентов с переломами лодыжек, оперативное лечение проведено 291 пациенту. Техника операции являлась стандартной: восстановление длины и устранение ротационного смещения малоберцовой кости с межфрагментарной компрессией винтом; фиксация нейтрализующей пластиной (1/3 трубчатая, 1/3 трубчатая LCP, метафизарная LCP), фиксация дисталыюго межберцового синдесмоза позиционным винтом; репозиция внутрисуставного фрагмента заднего края большеберцовой кости под контролем ЭОП с фиксацией стягивающими винтами «спереди назад»; репозиция и фиксация внутренней лодыжки спицей и стягивающим винтом. При остеосинтезе переломов с признаками остеопороза предпочтение отдавалось имплантатам с угловой стабильностью. У больных, оперированных с признаками консолидации переломов в порочном положении, в послеоперационном периоде длительное время сохранялось выраженное ограничение движений в голеностопном суставе с дефицитом объема до 50%. В отдаленном периоде (6-12 месяцев после операции), имелись выраженные признаки ДОА голеностопного сустава, напрямую зависящие от степени смещения и наличия консолидации переломов в порочном положении до операции.

Выводы:

1. Единая тактика, преемственность в оценке повреждений и работе врачей стационарной и амбулаторной сети позволит избежать заведомо бесперспективных попыток консервативного лечения, проводить коррекцию лечения в оптимальные сроки.
2. Необходимость рентгенологического контроля переломов в гипсовой повязке в ближайшие 7 суток после репозиции не должна подвергаться сомнению.
3. Появление или увеличение смещений костных фрагментов по результатам контрольной рентгенографии является прямым показанием к оперативному лечению.

Доценко П.В., Демокидов Р.А., Бровкин СВ., Сорокин Л.А., Зелиняк К.Б.
Городская клиническая больница № 67, г. Москва, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова