Лечение гидроцефалии. Шунты

Типы шунтов

Шунты различной локализации

1. вентрикуло-перитонеальный шунт (ВПШ):
A. наиболее часто используемый шунт в настоящее время
B. проксимальный катетер обычно устанавливается в боковой желудочек

2. вентрикуло-атриальный шунт (ВАШ) («сосудистый шунт»):
A. соединяет желудочки мозга через яремную вену с верхней полой веной; называется вентрикуло-атриальным, поскольку конец катетера находится с области правого предсердия
B. является методом выбора при наличии каких-либо нарушений в брюшной полости (обширные хирургические вмешательства, перитонит, значительное ожирение, у недоношенных детей, перенесших некротический энтероколит, впоследствии могут быть проблемы с ВПШ и т.д.)
C. меньшая длина системы приводит к меньшему перепаду дистального давления и меньшему сифонному эффекту, чем при ВПШ

3. шунт по Торкильдсену:
A. шунтирование желудочка в цистернальное пространство
B. используется редко
C. эффективен только при приобретенной окклюзионной ГЦФ, т.к. у пациентов с врожденной ГЦФ часто не развиваются нормальные субарахноидальные пути ликвороциркуляции

4. смешанные: различные локализации дистального конца системы, применявшиеся ранее. Используются, если имеются серьезные проблемы с традиционным размещением шунта (напр., перитонит при ВПШ, ПСЭ при ВАШ):
A. плевральная полость (вентрикуло-плевральный шунт): не может быть основным вариантом, но является жизненно важной альтернативой в том случае, если не может быть использована брюшная полость; в последующем, из-за угрозы возникновения клинически значимого гидроторакса, требуется перемещение дистального конца системы. Рекомендуется только больным >7 лет {(хотя некоторые специалисты считают, что его можно устанавливать уже в двухлетнем возрасте и что гидроторакс является первым признаком инфицирования независимо от возраста)}
B. желчный пузырь
C. мочеточник и мочевой пузырь: из-за потерь с мочой возникают электролитные нарушения

5. люмбо-перитонеальный шунт (ЛПШ):
• только при сообщающейся ГЦФ: в основном при псевдоопухоли мозга или ликворной фистуле; полезен в ситуации, когда желудочки имеют маленькие размеры
• в возрасте >2 лет предпочтительной является чрескожная установка с помощью иглы Тоухи

6. кистозный или субдуральный шунт: между полостью арахноидальной кисты или субдуральной гидромы и, обычно, брюшной полостью

Недостатки/осложнения различных шунтов

1. могут наблюдаться при любом типе:
A. закупорка: наиболее частая причина нарушения функции шунта
o проксимальная: вентрикулярный катетер (наиболее частое место)
o клапан
o дистальная: частота 12-34%. Происходит с перитонеальным катетером при ВПШ (см. ниже), с артериальным катетером при ВАШ
B. разъединение в местах соединения или обрыв в любом месте
C. инфицирование
D. эрозия системы через кожу, обычно только у ослабленных пациентов (особенно у недоношенных с увеличенной головой и истонченной кожей от хронической ГЦФ, которые лежат на одной стороне головы из-за увеличенного черепа). Также может быть указанием на аллергию к силикону
E. припадки (только при вентрикулярных шунтах): в первый год после установки шунта риск возникновения припадков ≈5,5%, который через 3 года снижается до ≈1,1%36 (NB: это не значит, что шунты были причиной всех этих припадков). Риск припадков, возможно, выше при лобных катетерах, чем при теменно-затылочных
F. являются проводником для экстраневральных mts для некоторых опухолей (напр., медуллобластомы); риск, по-видимому, небольшой
G. аллергия к силикону: редко (если она вообще существует). Может напоминать шунтовую инфекцию с повреждением целостности кожи и формированием грибовидных гранулом). ЦСЖ сначала является стерильной, но позднее может инфицироваться. Может потребоваться изготовление на заказ специальной системы, не содержащей силикона (напр., из полиуретана)

2. ВПШ:
A. паховые грыжи наблюдаются в 17% (часто шунты устанавливаются в то время, когда вагинальный отросток еще не закрылся)
B. необходимость удлиннения катетера по мере роста: можно избежать, используя длинный катетер
C. закупорка перитонеального катетера:
o может быть чаще, если на конце катетера имеются щелевые отверстия («щелевые клапаны») в результате окклюзии сальником или кусочками детрита из системы
o перитонеальной кистой (или псевдокистой): обычно ее возникновение связано с инфекцией, но может быть и в результате реакции на тальк из хирургических перчаток. В редких случаях может возникнуть необходимость дифференцировать скопление ЦСЖ от мочи у пациентов с развывом перерастянутого мочевого пузыря (напр., при нейрогенном мочевом пузыре). Жидкость можно аспирировать через кожу и сделать ее анализ на мочевину и креатинин (в ЦСЖ их быть не должно)
o выраженные перитонеальные спайки: уменьшают поверхность для всасывания ЦСЖ
o смещение конца катетера
• во время операции: напр., в предбрюшинную клетчатку
• по мере роста трубка может выскочить из брюшной полости
D. гидроцеле
E. перитонит в результате инфицирования шунта
F. миграция конца катетера
o в мошонку
o перфорация внутренних органов: желудка, мочевого пузыря и др. наблюдается более часто при использовании старых трубок со стенкой, укрепленной спиралью (Raimondi)
o через диафрагму
G. закупорка кишки (в противоположность перфорации): редко
H. ликворный асцит
I. заворот кишки
J. странгуляция кишки: происходит только в тех случаях, когда при попытке вытащить систему через разрез на голове происходит обрыв абдоминального конца катетера (в этой ситуации рекомендуется немедленная эксплоративная лапаротомия)
K. избыточное шунтирование: более вероятно, чем при ВАШ. Некоторые авторы рекомендуют ЛПШ для сообщающейся ГЦФ

3. ВАШ:
A. по мере роста ребенка требуется повторное удлиннение системы
B. более высокий риск инфицирования и септицемии
C. при неисправности клапана (наблюдается редко) возможен ретроградный заброс крови в желудочки
D. шунтовые эмболы
E. сосудистые осложнения: перфорация, тромбоэмболия, легочная микроэмболия может вызвать легочную гипертензию (частота ≈0,3%)

4. ЛПШ:
A. если это возможно, не следует использовать у растущих детей за исключением случаев, когда нельзя установить катетер в желудочек (напр., спавшиеся желудочки), т.к.:
o у детей ламинэктомия вызывает сколиоз в 14% случаев
o имеется риск прогрессирующего вклинения миндалин мозжечка (мальформация Киари I) вплоть до 70% случаев
B. труднее контролировать избыточное шунтирование, когда оно возникает (специальный горизонтально-вертикальный клапан повышает сопротивление в вертикальном положении)
C. трудный доступ к проксимальному концу для ревизии или оценки проходимости
D. истечение ЦСЖ вокруг катетера
E. раздражение поясничного корешка (радикулопатия)
F. трудно регулировать давление
G. двусторонние нарушения функций VI-го и VII-го ЧМН в результате избыточного шунтирования
H. высокая частота возникновения арахноидита и спаек

Дополнительные приспособления для шунтирующих систем

1. опухолевый фильтр: используется для предотвращения перитонеального или сосудистого обсеменения опухолевыми клетками, которые могут метастазировать через ЦСЖ (напр., медуллобластома, ПНЭО, эпендимома); возможна даже закупорка опухолевыми клетками, которая может потребовать замены шунта; «стерилизацию» фильтра можно проводить облучением. Риск «шунтовых» mts невелик

2. АСУ: предотвращает сифонный эффект при выпрямленном положении тела больного

3. «горизонтально-вертикальный» клапан используется с ЛПШ для повышения сопротивления клапана, когда больной находится в вертикальном положении во избежание избыточного сброса ликвора

4. клапан «Sophy»: клапан можно «запрограммировать» на различное давление с помощью магнитного устройства

5. включающее-выключающее устройство: используется для открытия и закрытия шунтирующей системы с помощью внешней процедуры (напр., устройство Портного)

Гринберг. Нейрохирургия