Лечение дефектов большеберцовой кости после огнестрельных ранений

Трудности лечения огнестрельных переломов большеберцовой кости обусловлены особенностями анатомии (поверхностное расположение, отличия кровоснабжения на разных уровнях), высокой функциональной значимостью отдельных образований голени (мышц, сухожилий, нервных стволов), большой частотой осложнений (тромбоз вен, парез нервов, контрактура смежных суставов, остеомиелит). Развитие хирургических технологий до настоящего времени не позволяет избежать отрицательных результатов лечения. А большое количество применяемых методов зачастую затрудняет определение правильной тактики.

Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с дефектами большеберцовой кости после огнестрельных ранений путем определения оптимальной хирургической тактики.

В период с 2000 по 2005 год под нашим наблюдением находились 52 мужчины в возрасте от 23 до 42 лет с огнестрельными переломами большеберцовой кости. Из них пулевые ранения имели 14 человек, осколочные - 17, минно-взрывные - 21. Изолированные ранения диагностированы у 11 человек, множественные - у 16, сочетанные - у 25. По величине костного дефекта пациенты распределились следующим образом: до 3 см - 14 (26,9%), от 3 до 7 см - 29 (55,8%), дефект больше 7 см - 9 (17,3%). Величину дефекта покровных тканей разделяли на 3 степени и определяли по оригинальной методике в зависимости от площади повреждения. Дефект 1-й степени имели 26 (50%), 2 степени - 15 (28,8%), 3 степени - 11 (21,1%) человек. Контроль положения отломков, состояния механической оси конечности, величины дефекта, длины и качества регенерата осуществляли в динамике клиническими, рентгенологическими и компьютерно-томографическими методами.

Замещение дефектов покровных тканей осуществляли первичноотсроченным швом, вторичным швом (22), несвободной пластикой местными тканями и (или) дерматотензией (9), одним из вариантов свободной кожной пластики (8), комбинированными методиками (13). Замещение костных дефектов осуществляли различными вариантами несвободной костной пластики по Илизарову.

В результате проведенного лечения было достигнуто заживление ран, сращение переломов, восстановление длины и оси конечности во всех анализируемых случаях. В процессе лечения у 2 пациентов с дефектом кости более 7 см сформировалось укорочение, которое потребовало выполнения дополнительной операции остеотомии с последующим удлинением.

Анализ результатов позволил определить оптимальную тактику лечения каждой категории раненых. Установлено, что при дефекте покровных тканей 1 степени показан первичноотсроченный или вторичный шов. Наличие дефекта 2 степени является показанием для различных вариантов несвободной или свободной кожной пластики. Оптимальным методом замещения дефектов 3 степени признана комбинированная пластика местными тканями и свободными кожными трансплантатами. При величине дефекта кости до 3 см показано выполнение монолокального остеосинтеза. Для замещения дефекта от 3 до 7 см целесообразно применять один из вариантов несвободной костной пластики по Илизарову. Оптимальным методом замещения костного дефекта более 7 см является последовательная полилокальная костная пластика по Илизарову.

Выбор оптимальной хирургической тактики при лечении комбинированных дефектов после огнестрельных ранений конечностей должен базироваться на объективном определении величины дефекта костной и покровных тканей с учетом компенсаторных возможностей сохраненных тканей сегмента.


Туктаров P.P., Нелин Н.И., Кандобаев Б.В.
Главный клинический госпиталь МВД РФ, г. Москва