Корешковые синдромы

Г.Д.Бурдей (1966) показала, что значительное уменьшение площади межпозвонкового отверстия наблюдается у всех людей в пожилом и старческом возрасте. Сдавление корешка возможно медиальными и латеральными отделами суставных отростков (Kirkaldy-Willis W., 1984).

В условиях уменьшения межпозвонкового отверстия возможны атрофия жировой подушки, окутывающей корешок, изменения в паутинной оболочке вокруг корешка с последующей дегенерацией его волокон, а также и клеток его ганглия (Lindblom К., Rexed В., 1948). Естественно, что при недостаточности межпозвонкового отверстия корешок до поры до времени может быть гарантирован от дополнительной травматизации лишь в условиях покоя. Статико-динамические нагрузки нарушают эти оптимальные условия.

Анатомические и рентгенологические исследования показали, что уплощение диска приводит к сближению тел позвонков и к уменьшению вертикального диаметра соответствующего межпозвонкового отверстия. При разгибании в пояснице вышележащий позвонок соскальзывает кзади по отношению к нижележащему (Duus Р., 1948; Duus Р., Kahlau G., 1950; Hadley L., 1951; Саруханян В.О., 1955; Бурдей Т.Д., 1966).

Опыт нейрохирургов показывает, что соскальзывание позвонка при нестабильности сегмента способствует образованию локального асептического эпидурита, что усугубляет компрессию нервных элементов (Благодатский М.Д., 1982, 1987). В сагиттальной плоскости корешок, прилегая к верхней части корня дужки, расположен как бы в бороздке, ограниченной сзади передним краем диска. Сагиттальный диаметр отверстия при этом заметнее уменьшается при экстензии в данном позвоночном сегменте, тогда как при флексии он, наоборот, увеличивается. По данным анатомических исследований, корешки в межпозвонковом отверстии смещаются вверх и даже формируют углубление в корне дуги (Моделкин А.П., 1970). Горизонтальный диаметр отверстия, особенно в медиальных частях этого межпозвонкового «канала», становится более узким к пятому десятилетию, чаще у мужчин, с чем, возможно, связано более частое заболевание мужчин сравнительно с женщинами в этом возрасте (Рутенбург М.Д., 1973).

Все же хирурги, обычно ревизующие при ляминоэктомии не межпозвонковое отверстие, а позвоночный канал, привлекают внимание не к самому отверстию, а к месту перехода позвоночного канала в межпозвонковое отверстие. Здесь, у устья так называемого канала межпозвонкового отверстия, ущемление корешка, видимо, возможно чаще, порою даже при отсутствии грыжи диска.

Эти зоны называют боковыми карманами позвоночного канала (боковые рецессусы — Schlesinger P., 1957; Hanraets P., 1959; Рутенбург М Д., 1973;ChoudhuryA., TeylorJ., 1977). Боковой рецессус ограничен спереди задними краями тел двух соседних позвонков и соответствующего диска, а сзади — передними краями суставных отростков и их межсуставной связкой. Пространство это, и без того узкое в сагиттальной плоскости, уменьшается еще больше при уплощении и выпячивании диска. В этих условиях тела смежных позвонков сближаются и происходит легкий ретроспондилолистез. Одновременно верхний суставной отросток нижележащего позвонка смещается кверху и несколько кпереди, иногда упираясь даже в дужку вышерасположенного позвонка. Практически можно считать боковой рецессус медиальной частью канала межпозвонкового отверстия.

При сдавлении корешка в межпозвонковом отверстии, в его медиальных отделах в боковом рецессусе или в его латеральных отделах поражается корешок, соответствующий уровню вышележащего позвонка. Так, при проникновении грыжи диска Lrv_v в межпозвонковое отверстие этого уровня сдавливается корешок Ц, при фораминальной грыже Ly-S] — корешок L5. В последние годы, в связи с увлечением мануальных терапевтов концепцией блокирования суставов, стали придавать ей значение и в фораминальной компрессии корешка (Хвисюк Н.И., Маковоз Е.М., Нижегородцев А.О., 1990). Все же компрессия корешка в описанных областях встречается относительно редко: в 2,6% — в боковом рецессусе и в 13% — в латеральной части канала межпозвонкового отверстия среди оперируемых по поводу грыжи диска (Асе А.К., 1971).

В межпозвонковом отверстии, по данным L.Hadley (1951), корешок занимает лишь 1/6-1/4 часть. Остальное пространство заполнено кровеносными и лимфатическими сосудами, симпатическими волокнами и жировой клетчаткой. Поэтому компрессия корешка в межпозвонковом отверстии возможна лишь при значительном уменьшении размеров его — в 2-3 раза (Борисевич А.И., Фортушнов Д.И., 1955) или на 1,5 см и более (Epstein В., 1955). Даже при значительном уменьшении межпозвонкового отверстия корешок может остаться неповрежденным за счет смещения его в верхнюю, широкую часть указанного отверстия.

Фораминальные радикулярные компрессии проявляются характерным течением: нередко начало не с поясничных болей, а с весьма упорного корешкового синдрома. Боли усиливаются при уменьшении вертикального диаметра отверстия, в особенности при наклоне в больную сторону, вызывании феномена межпозвонкового отверстия, «симптома звонка». При этом распространяются по зоне соответствующего дерматома. Мы неоднократно наблюдали такой эффект в момент интенсивного надавливания на область межпозвонкового сустава Ly-Si при наличии артро-периартроза, особенно у больных с нарушениями тропизма в данном суставе: боли отдавали по ноге до большого пальца.

Опыт многих тысяч операций показал то, что наиболее часто выпавший диск отдавливает корешок в позвоночном канале у самого дурального мешка — парамедианно, если грыжа отдавливает мешок.

Неблагоприятной ситуацией компрессии является воздействие со стороны секвестрированной грыжи. Смещение секвестра обычно происходит книзу. Бывает, как показали саккорадикуло- и зонография, компьютерная томография, ретрокорпоральная миграция секвестра вверх (Buchheit F. etal., 1975; Tilscher Н., Наппа М., 1990).

Кроме грыжи диска возможны и негрыжевые факторы компрессии корешка — «негрыжевой радикулит» по М.Д.Рутенбергу (1973, 1976). Такие компрессии отмечали у 8% оперируемых (Machab J., 1976): это и упомянутое сдавление корешка в боковом рецессусе с частым образованием спаек (Choudhury A., Taylor J., 1977), варианты влияния суставного отростка и огибание корешком корня дужки, и сдавление корешка утолщенной желтой связкой, аномальными и приобретенными костными выступами позвонков. Однако при всех этих вариантах вертеброгенной патологии корешка клиническая картина определяется состоянием корешкового нерва Нажотта. Это касается и случаев с компрессией в области латерального рецессуса. Да и более дистальная локализация в самом канале межпозвонкового отверстия, как следует из упомянутых анатомических исследований K.Lindblom и B.Rexed (1948), связана с ганглиорадикулярным отрезком, но отнюдь не с канатиком. Вовлечение последнего не относится к характерным особенностям дискогенных радикулярных синдромов. Разговоры о «фуникулитах» при остеохондрозе — дань старым заблуждениям.

Это не означает, что другие участки нерва не реагируют на компрессию корешка вообще. Речь идет лишь о клинических проявлениях заболевания. Что же касается морфологических сдвигов в корешках, то, как уже упоминалось выше, они, оставаясь клинически незначимыми, обнаруживаются патогистологами при многих инфекционных заболеваниях.

Не в меньшей степени показательны в этом отношении морфологические сдвиги в корешках спинного мозга у больных с опухолями и сосудистыми заболеваниями центральной нервной системы. Изменения спинальных корешков при опухолях головного мозга давно привлекали внимание невропатологов и морфологов (Mayer F., 1894; Ursin J., 1897; Kirckgasser G., 1898). J.Nageotte (1903) нашел «воспалительные» изменения в корешковых нервах и в спинном мозгу во всех трех обследованных случаях глиом мозга. Патоморфо-логические исследования, проведенные на относительно большом материале (11 случаев) Казанской неврологической клиники И.И.Чураевым (1926), подтвердили превалирование изменений в экстрамедуллярной части корешков, особенно в корешковом нерве, по сравнению с интрамедуллярной, а также в корешках нижних отделов. Обнаруживались неравномерно разбухшие осевые цилиндры, иногда извитые, фрагментированные, иногда появлялась картина валлеровского перерождения. Большинство исследователей пришло к заключению об ошибочных взглядах J.Nageotte — это не воспалительный процесс, а результат компрессии корешков, возможно, в условиях повышения ликворного давления.

Изменения, обнаруживаемые в различных корешках, и клинически значимая компрессия — нечто разное. Впрочем, иногда клиническая картина поражения одного корешка, например Su, обнаруживается при крупной грыже другого уровня, например Ейпь или на противоположной стороне (Китов Д., 1982) вследствие натяжения оболочечных манжеток (Бротман М.К., 1973). При расширенной трактовке болевых и других проявлений как якобы обязательно корешковых некоторые авторы приводят очень высокий процент такого рода синдромов при поясничном остеохондрозе (Лукачер Г.Я., 1971), особенно среди амбулаторных больных — 42% (Овсяниковская Л.И., 1968), 40% (Keditzsch et al, 1985) и даже 90% (Dowzenko A. et al., 1963, 1965). Нашими сотрудниками среди поликлинических больных остеохондрозом выявлены корешковые синдромы в 18% и некорешковые — в 82% (Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971). Корешковые синдромы встречаются чаще в спорадических случаях, чем в семейных, соответственно в 17% и 11% (Рицнер М.С. и соавт., 1977).

При патологии каждого корешка явления раздражения и выпадения выступают не всегда отчетливо. Границы дерматомов не столь стандартны, как это может показаться по существующим схемам. В зависимости от степени поражения корешка эти зоны могут быть то шире, то уже. В упомянутых экспериментах M.Smith и V.Right (1958) на оперированных потягивание за нити, связанные с корешком, вызывало боль. Она распространялась в пределах "данного дерматома, тем дистальнее, чем интенсивнее было потягивание за нить. Я.С.Асс (1971) на специальном столе при вмешательстве под местной анестезией вызывал привычные для каждого пациента боли на территории соответствующего дерматома при пощипывании корешка пинцетом. Если же раздражалась не вся толща корешка, а небольшая порция его, боль возникала лишь в ограниченных участках дерматома.

При оценке различных территорий расстройствчувствительности следует также учесть индивидуальные различия в числе пучков, составляющих корешок, их размеров, формы и расположения (Михайлов А.Г., Михайлов С.С., 1963). Кроме того, должны быть приняты во внимание межкорешковые связи (Шевкуненко В.И., 1942; Берсенев В.А., 1980).

Все вышеперечисленное объясняет многочисленные индивидуальные варианты интенсивности и распространения нарушений чувствительности в пределах одного дерматома. Все сказанное в известной степени касается и миотомов. Кроме того, как чувствительные, так и мышечно-дистрофические нарушения могут быть вызваны вегетативными влияниями, что смазывает очерченные топикорадикулярные картины. Так, И.С.Малахов (1975), пытаясь анализировать результаты электромиографического исследования с учетом одного лишь корешкового компонента, выявил со стороны корешков L4 и Ls признаки выпадения, а со стороны корешка Si — признаки «ирритации». Эти признаки, естественно, легче выявляются в более перегруженной мышце голени, не обязательно в результате компрессии корешка. J.Pfeifer (1982), отмечая аутопроекции болей на ноге, а также их динамику, т.е. переход из проксимальной части ноги в дистальную или наоборот, оценивает эти субъективные проявления как обязательно корешковые. Это, естественно, спорно.

Ниже приводятся примеры распространения склеротомных болей на область паха при патологических процессах в сакральной и люмбосакральной области (казалось бы, они должны возникать при поражении верхнепоясничных корешков). Одно из объяснений — склеротомные сенсорные нарушения. Другое объяснение — в анатомических изысканиях K.Susaki et al. (1996, 1998), основанных на иммунореактивности нервных волокон. Оказалось, что нижние поясничные диски нейронально связаны с пахом через верх, непоясничные нервы и rami communicantes соответствующих симпатических ганглиев.

Наконец, для топического диагноза необходимо учесть и ряд других, индивидуальных особенностей каждого корешка: протяженность его в эпидуральном пространстве от места фиксации к дуральному мешку до входа его в межпозвонковое отверстие, угол, под которым он выходит из дурального мешка, вертикальный диаметр и длину канала межпозвонкового отверстия, положение корешка по отношению к грыже диска, равно как и отношение грыжи к задней продольной связке. Не менее значимы величина, форма, степень плотности и фиксации «хрящевого узла» (грыжи), топографическое отношение грыжи и ее секвестров к костным и связочным образованиям позвоночного сегмента. Наличие костных разрастаний, отечности и спаек — все это определяет не только особенности клиники, но и особенности течения корешкового синдрома.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)