Клинические особенности ишиальгического сколиоза

О времени появления ишиальгического сколиоза имеются противоречивые мнения. Одни указывают на возникновение его в острой стадии заболевания (Эсперов Б.Н., 1964; Лисунов В.А., 1970). Другие находят, что он устанавливается через какой-то промежуток времени после появления болей и остается после их исчезновения (Матовецкий И.И., 1938; Пономарев П.Е., 1947). Сами пациенты, удрученные другими переживаниями — болевыми ощущениями, не всегда в состоянии констатировать начало возникновения сколиоза, а о незначительной деформации позвоночника они обычно не знают вовсе.

Ишиальгический сколиоз обычно обнаруживается при повторных обострениях и лишь в 4% в начале заболевания. В это число вошли больные с резко выраженным «корешковым» сколиозом. У 63% обследованных он появляется в первые 10 дней от момента обострения, в том числе у 23% — в первые 24 часа и лишь у 15% — в сроки от 1 до 6 месяцев (Марченко И.З., 1972). Это согласуется с данными ДА Шамбурова (1954), С.М.Петелина (1961) и др. Уже с самого начала сколиоз может оказаться весьма выраженным (в 14% не преодолевался никакими приемами) и продолжительным, независимо от того, появился ли он при первом или при одном из очередных обострений. У 79% сколиоз возникал в возрасте 30-50 лет, нередко улиц, занимавшихся тяжелым физическим трудом. Сколиоз обычно развивается на фоне умеренных и выраженных болевых ощущений.

Обострению, сопровождающемуся сколиозом, в 84% предшествовали физические перенапряжения в неудобной позе, иногда со сложным балансированием туловища. Сколиоз появлялся наиболее часто (44%) на фоне би-, реже монорадикулярного поражения 5 поясничного и 1 крестцового корешков и у 22% — на фоне некорешковых синдромов. Среди лиц, госпитализированных рано, мы выявляли сколиоз только лишь как исключение. Обострения, сопровождавшиеся сколиозом, бывали нередко у лиц, перенесших в прошлом различные травмы: черепа (6%), нижнего квадранта тела (30%). Кроме того, у 28% в анамнезе имелись травмы в сочетании с различными заболеваниями. Интересно, что среди больных с ишиальгическими сколиозами очаги односторонней патологической экстеро-, проприо- и интероцептивной импульсации выявлены в 30%. Это были остаточные явления рубленых ран, переломов и других травм, нередко осложненных остеомиелитом или флегмоной бедра, голени, стопы, рубцы после оперативных вмешательств в области нижнего квадранта тела: аппендэктомии, нефрэктомии, грыжесечения, ампутации конечности. Другие сотрудники клиники (Митрофанов А.М, 1971; Рапопорт Г.М., 1971, 1973), проводившие выборку поясничных дискогенных больных с экстравертебральными очагами патологической импульсации, устанавливали такие клинически значимые очаги нечасто. В группе же больных со сколиозом односторонние зоны постоянной, обычно субсенсорной, ирритации весьма значимы. Выше было упомянуто, что среди наших пациентов с ишиальгическим сколиозом роль внепозвоночных факторов выявлялась у 30%. Интересно, что у 24% синдром остеохондроза возникал на стороне очага патологической импульсации.

Особенно часто (61%) встречается угловой сколиоз, реже (25%) — S-образный, а в сочетании с деформацией в сагиттальной плоскости чаще кифосколиозы — в 14%. Формирование второй противоположно направленной вершины при S-образном сколиозе связано, по-видимому, с тяжестью и длительностью первичного искривления в нижнепоясничном отделе позвоночника.

Для оценки выраженности ишиальгического сколиоза, учитывая его динамический характер, мы исходим не из конфигурации, а пользуемся клинико-функциональными показателями, выделяя три степени: первая — сколиоз выявляется только при функциональных пробах, в частности, при прогибе назад и наклонах вперед и в стороны (наблюдается среди 17% больных ишиальгическим сколиозом); вторая — сколиоз хорошо определяется при осмотре в положении больного стоя, но он не постоянен и исчезает при провисании на стульях и в положении лежа на животе (66%); третья — стойкий сколиоз, не исчезающий при провисании на стульях и в положении лежа на животе (17%).

Раз возникнув, сколиоз остается в течение продолжительного времени, независимо от того, появился ли он впервые или повторно у данного больного. Особенно упорны сколиозы третьей степени. Составляя 17%, они в 13% не исчезают в течение многих месяцев и даже более года. Некоторый параллелизм с выраженностью болевого синдрома имеет место лишь при третьей степени сколиоза, но и в этом случае при исчезновении острых болей нередко наступает диссоциация: деформация позвоночника остается еще надолго, иногда вплоть до последующих обострений. По нашим наблюдениям, она возникала через 1-8 месяцев. Ликвидация сколиоза может происходить через стадию альтернирующего сколиоза. Длительно существующий сколиоз, как правило, не остается угловым, и вышележащие отделы позвоночника совершают изгиб в противоположную сторону. Тогда складка талии располагается на вогнутой стороне компенсаторной (верхней) дуги сколиоза. В нашей клинике при компрессии одного корешка одинаково часто отмечались гомо- и гетерологичные сколиозы; при компрессии же бирадикулярной гетерологичное искривление возникает у 23% больных, гомологичное — у 77%, т.е. достоверно чаще. Что же касается поз, произвольно принимаемых больными, то имеют значение острота процесса, сторона поражения и степень сколиоза. В горизонтальном положении чаще (но не всегда — Reischauer F., 1956) складываются благоприятные условия для декомпрессии сдавленного корешка. При этом изменяются артериальное и венозное кровообращение, а также нормальная возбудимость центральных аппаратов.

В положении лежа при первой степени сколиоза только 18% наших больных предпочтительно лежали на «здоровом» боку. Половина больных с третьей степенью сколиоза выбирала в постели предпочтительную позу, обычно на здоровом боку, в редких случаях — на боку и на животе. В положении стоя при сколиозе первой степени больные слегка прогибаются назад или вперед и в «здоровую» сторону. При второй степени они охотнее наклоняются вперед и в здоровую сторону, при третьей — вперед.

Существует почти общепринятое мнение о резком ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника при ишиальгическом сколиозе. Это положение верно лишь в отношении отдельных сегментов, но не всего поясничного отдела. При курвиметрическом обследовании 100 больных ишиальгическим сколиозом были получены следующие результаты о подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости. При первой степени сколиоза лордоз сохраняется, при прогибе назад он увеличивается, а при наклоне вперед исчезает и образуется кифоз. При второй степени сколиоза в 15% наблюдался кифоз, который сохранялся и при прогибе назад; в 18% отмечался фиксированный лордоз, не исчезающий при наклоне вперед; в 8% лордоз был выпрямлен. Среди больных с третьей степенью сколиоза кифоз отмечен у каждого четвертого, причем он сохранялся и при прогибе назад. При наклоне вперед лордоз уменьшался. Таким образом, процент лиц с ограничением подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости невысок.

Другими представляются результаты измерений угла наклона позвоночника во фронтальной плоскости. При первой степени сколиоза часто отмечается ограничение подвижности позвоночника, но лишь в пределах 5° и 10°, при второй и третьей степенях сколиоза значительно увеличивается процент лиц, среди которых ограничение подвижности превышает 5°. У части больных подвижность позвоночника сохранялась только в одну, вогнутую, сторону. У отдельных больных угол наклона туловища в выпуклую сторону кажется равным углу наклона туловища в вогнутую сторону. Но равенство это действительно было кажущимся вследствие компенсаторной подвижности верхнепоясничного и нижнегрудного отделов позвоночника. При наклоне
в вогнутую сторону сколиоза дуга позвоночника является более или менее равномерной от крестца до шейного отдела. При наклоне в выпуклую сторону сколиоза нижний отдел позвоночника в движении не участвует, дуга позвоночника имеет изломанный вид.

Еще более достоверные сведения о подвижности отдельных сегментов во фронтальной плоскости были получены при спондилографии с функциональными пробами. Соответствующие скиограммы показали, что наклон поясничного отдела позвоночника в одну сторону, как правило, происходит беспрепятственно. Чаще всего эта сторона соответствует уже имеющемуся в статике склонению. Если препятствия наклону нет, то угол склонения между I и II поясничными позвонками составляет около 3°, а между II и III и между III и IV— около 5°. Между V поясничным и I крестцовым позвонками определить угол склонения часто не удавалось. Там, где это было возможно, выяснялось, что он равнялся примерно 2° — последний поясничный двигательный сегмент обладает самой малой подвижностью во фронтальной плоскости. Напомним, что на этом уровне во фронтальной плоскости расположены подвздошно-поясничные связки. Результаты этих измерений согласуются с данными S.Bakke (1931) и И.И.Худолей (1968), исследовавших и больных без сколиоза. При наклоне в сторону, противоположную склонению позвоночника, у большинства больных отсутствовала подвижность в одном или нескольких двигательных сегментах.

Преобладающим является ограничение подвижности в одном двигательном сегменте (57%). Уменьшение подвижности в двух сегментах отмечено у 21%, в трех же — у 16% больных. Нормальная подвижность наблюдалась лишь у 6%. При третьей степени сколиоза всегда имеются блокированные сегменты.

Таким образом, ишиальгический сколиоз обусловлен асимметричным блоком двигательного сегмента, реже — двух или трех. Блокирование при этом, как уже упоминалось, нередко сопровождается нарушением подвижности не в одной, а в нескольких плоскостях. K.Lewit (1973), оценивая блокирование позвоночного сегмента с учетом ущемления суставных менискоидов, приводит следующие патологические стереотипы ограничения подвижности в позвоночном сегменте.

Когда затруднены движения наклона в сторону при одновременном ограничении разгибания, блокированным оказывается сустав на стороне затрудненного бокового наклона. Когда же ограничены наклоны в стороны и вперед, блокированным оказывается сустав на стороне свободных наклонов.

Иногда в положении стоя осанка нормальная, но на стороне блокированного сустава тормозятся наклоны вперед. При этом одновременно происходит наклон туловища в ту же сторону, подобно тому, как сани поворачиваются в сторону тормозящего полоза. Напомним о ротации позвоночника, происходящей при симптоме Бехтерева: при внезапном надавливании на колено у больного, лежащего на спине, возникает не только боль, но и поворот корпуса к здоровой ноге. Во всех этих нарушениях весьма возможна роль блокирования сустава. Но только ли этой, суставной части сегмента? Каковы иннервационные механизмы описанных реакций? Нам представляется, что они должны быть расценены следующим образом. Когда блокирование сустава сопровождается сближением суставных отростков, т.е. спазмированием межпоперечных мышц, на одноименной стороне происходит и содружественное фиксированное разгибание в этом сегменте, т.е. спазмирование вращающих, межостистых и других разгибающих мышц — это гиперреактивный вариант деформации позвоночного сегмента.

Отсутствие же спазма межпоперечных мышц на стороне патологической импульсации — это отсутствие стимула для содружественной активности разгибателей. Биологически гиперреактивность со знаком «разгибание» весьма оправдана: это реакция выпрямления тела на нарушение равновесия во фронтальной плоскости.

Выше указывалось на неправомерность механистической концепции «распорки» между двумя позвонками за счет самого диска. Были приведены соображения в пользу функционального нервно-мышечного механизма этого блока. Изложенные клинические данные также подтверждают динамический характер блока, его преходящий характер, стереотипность при повторных обострениях. Она была бы немыслима из-за неуклонно прогрессирующих фиброзно-дистрофических процессов в пораженном диске. Другое дело, повторные включения в ответ на ирритацию в позвоночном сегменте нервно-мышечных и компенсаторных механизмов должны учитываться и при блокировании межпозвонковых суставов, а также в случаях, где ущемления менискоидов нет, а сами по себе нервно-мышечные механизмы являются решающими.

Наши клинические данные о нервно-мышечных реакциях в области пораженного отдела позвоночника сводятся к следующему.

Выпрямитель спины в положении стоя чаще бывает напряжен на выпуклой стороне сколиоза — у 81%. В горизонтальном положении больного эта мышца расслабляется в большинстве случаев, причем не только на вогнутой стороне, но и на выпуклой. Многораздельная мышца ведет себя несколько по-иному. У 91% больных в положении лежа и у 48% в вертикальном положении она оказывается напряженной на вогнутой стороне сколиоза. Как следует из этих данных, у некоторой части больных со сколиозом длинные мышцы поясницы вообще не напряжены даже при вертикальном положении пациента. Это означает, что в формировании местного поясничного сколиоза активное участие принимают короткие глубокие мышцы поясницы. Они напрягаются на вогнутой стороне сколиоза, что способствует сближению позвонков на этой стороне. Длинные мышцы в положении стоя при действии гравитационных сил поддерживают равновесие туловища; в положении же лежа, когда гравитационные силы исчезают, они выключаются.

В положении стоя напряжение выпрямителя спины отмечалось чаще на стороне поражения корешков (69,2%) и лишь в 30,7% случаев — на противоположной. Это наблюдалось как при изолированном вовлечении 5 поясничного или 1 крестцового корешков, так и при их одновременной компрессии. Многораздельная мышца, наоборот, чаще оказывается напряженной на стороне контралатеральной — 61% и лишь в 33% — на стороне компрессии. В положении лежа на животе выпрямитель спины оставался напряженным лишь в 41,6%, на стороне поражения — 37,2%, на противоположной — 8,9%. Многораздельная мышца в положении больного лежа на животе, как и в положении стоя, чаще была напряжена на стороне, противоположной очагу поражения корешка (соответственно 64,1% и 35,9%).



Таким образом, эта мышца в большой степени имеет отношение к формированию сколиоза; она сравнительно устойчиво сохраняет свое состояние, независимо от положения тела. Особенно отчетливо преимущественное напряжение многораздельной мышцы на контралатеральной стороне выступало в случаях бирадикулярного (5 поясничного и 1 крестцового) поражения: у 70,4% в положении стоя и у 75% — в положении лежа.

Таким образом, независимо от уровня поражения выпрямитель спины оказывается чаще напряженным на стороне корешкового поражения, многораздельная мышца — на противоположной.
Это позволяет заподозрить наличие определенного баланса, тенденции к реципрокности и между этими поясничными мышцами при остеохондрозе.

Т.к. глубокие мышцы тела независимо от положения более устойчиво сохраняют определенное состояние, можно подумать, что в условиях патологического напряжения они в большей степени, чем поверхностные, направляют эти реципрокные или подобные взаимные отношения, «заводя» их. На стороне пораженного корешка многораздельная мышца чаще расслаблена, а выпрямитель спины напряжен. Напряжение длинных мышц, возможно, является реакцией на развившийся парез коротких мышц. В то же время на противоположной стороне многораздельные мышцы напряжены, тем самым они формируют в данном сегменте вогнутость линии позвоночника. На стороне же предполагаемого пареза коротких глубоких мышц длинные мышцы, находящиеся в состоянии напряжения, выполняют важную статическую функцию, препятствуя падению туловища. Естественно, что пальпаторное и визуальное исследования не решают все эти вопросы, они позволяют лишь поставить их.

Остается неясным, действительно ли имеет место парез коротких мышц, каковы симультанные и суккцессивные (одновременные и последовательные) отношения последних с длинными мышцами и пр.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)