Хирургическое лечение при тяжелых последствиях остеомиелита проксимального отдела бедра

Остеомиелит проксимального отдела бедренной кости является серьезной хирургической проблемой. Нередко в процесс вовлекается дистальный отдел пораженного сегмента конечности, страдают весь опорно-двигательный аппарат и позвоночник, ухудшаются локальные репаративные процессы, снижается иммунитет и т.д. Самые тяжелые ортопедические последствия инфекционного процесса в детском возрасте возникают при остеолизе головки и шейки бедра. Такая ситуация приводит к формированию "неопорной" конечности. Реконструкция тазобедренного сустава как такового в подобных условиях нередко невозможна. Приходится прибегать к заместительным хирургическим вариантам, восстанавливая стабильную опору, устраняя в процессе роста укорочение, порочное положение бедра и других сегментов конечностей.

Мы наблюдали формирование грубых деформаций тазобедренного сустава после эпифизарного гематогенного остеомиелита у 27 детей в возрасте от 3 до 18 лет. Все больные оперированы (35 хирургических вмешательств). Отмечались такие редкие варианты, как изолированный остеолиз шейки после остеомиелита со значительной дислокацией вертельной области. Для таких больных разработан и успешно применен способ хирургического лечения, позволяющий устранить смещение и восстановить целостность проксимального отдела бедра (патент РФ № 2212861 от 27.09.2003).

Значительные трудности в восстановлении стабильной опоры бедра возникали у больных с лизисом головки и шейки бедра. У таких больных опору восстанавливали в 2 вариантах. У пациентов в возрасте от 3 до 10 лет применяли оригинальный способ вертельной артропластики, представляющий собой одноэтапное вправление хрящевой части апофиза большого вертела с корригирующей остеотомией проксимального отдела бедра, при этом сохраняли и перемещали сухожильно-мышечный мостик для стабильности вправления (патент РФ № 2238688 от 27.10.2004). Для улучшения центрации операцию дополняли надацетабулярной остеотомией таза. У детей старше 12 лет с нестабильным упором и укорочением бедра методом выбора были опорные остеотомии с фиксацией в аппарате Илизарова или погружными конструкциями.

Предпочитали двойную реконструктивную остеотомию бедра по Илизарову, достигая на уровне верхней остеотомии стабильного упора и натяжения трохантерной группы мышц за счет разворота проксимального отломка бедра, а на уровне нижней остеотомии, обычно на границе верхней и средней трети бедра, проводили удлинение. Для второй остеотомии (кортикотомии) выбирали по показаниям и уровень нижней трети бедра, предпочитая такое сечение при выраженной фронтальной деформации с нарушением пространственной ориентации его мыщелков. При этом принимали во внимание, что удлинение более 5 см на этом уровне нежелательно из-за возможности развития контрактур коленного сустава, возникновения деформации проксимального эпифиза большеберцовой кости и формирования подвывиха голени. Для сохранения функции коленного сустава фиксацию голени практически не применяли, а если и проводили, то на непродолжительное время. Максимальное удлинение за 2 этапа при таких операциях достигало 25 см без потери функции коленного сустава. Компенсацию укорочения за счет голени применяли редко, максимально до 4 см, и только при сопутствующих нарушениях пространственной ориентации проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, которые устраняли попутно с удлинением.

При раннем проведении опорных остеотомии наблюдали "распрямление" проксимального отдела бедра в процессе роста, потерю стабильности упора его углообразного изгиба на уровне вертлужной впадины. У 2 больных потребовались повторные вмешательства. Если сохраненный малый вертел при отсутствии головки и шейки бедра обеспечивал опору, то он трансформировался, "обкатывался" и создавал весьма подвижный, стабильный и безболезненный неоартроз.

У больных с сохранившейся деформированной головкой и шейкой бедра выполняли центрирующие вмешательства. Реконструкции включали корригирующую остеотомию бедра, остеотомию таза (одинарную, тройную). У этих больных исходы оказались наиболее благоприятными. Придерживаясь такого алгоритма, у всех оперированных пациентов достигли положительных результатов лечения. Применение разработанных способов и схем лечения у всех больных позволило улучшить ходьбу, сохранить функционально выгодную амплитуду движений в тазобедренном суставе, "неопорное" бедро сделать опорным, ближе к окончанию роста выровнять длину конечностей, не потеряв при этом функцию коленного сустава.

Восстановление опороспособности за счет собственных тканей у детей является оптимальным, позволяет адаптировать опорную биомеханику для безболезненного передвижения, достичь удовлетворительной амплитуды движений при заместительной реконструкции пораженного тазобедренного сустава. Такой подход является разумной альтернативой эндопротезированию, не исключает пути к его применению в перспективе, отодвигает сроки и уменьшает риск такого вмешательства в последующем или позволяет его избежать.


Белокрылов Н.М., Тонина О.В., Полякова Н.В., Кинев Д.И.
МУЗ МСЧ №9 им. МЛ. Тверье, г. Пермь