Хирургические аспекты лечения больных с повреждениями плечевого сплетения

Повреждения плечевого сплетения составляют от 3 до 10% всех травм опорно-двигательного аппарата. Консервативная терапия у этой категории больных не всегда эффективна даже при использовании современных методов. Сроки и характер предполагаемого оперативного вмешательства зависит от обширности поражения плечевого сплетения.

В отделении микрохирургии НИЦТ "ВТО" 77 пациентам с травмой плечевого сплетения было выполнено 138 операций. Больным в стадии возможной реиннервации, помимо эндоневролиза стволов плечевого сплетения (24), выполнено 56 реконструктивных операций на нервных стволах: нейрорафия, васкуляризированная и неваскуляризированная аутонервная пластика. В случаях пре- и постганглионарного повреждения плечевого сплетения осуществлялась реиннервация периферических отделов поврежденных стволов с использованием нервов невротизаторов, в качестве которых применялись двигательные ветви шейного сплетения, добавочный нерв, межреберные нервы, спинной нерв С7 контрлатеральной стороны. Больным в стадии необратимой денервационной атрофии мышц было выполнено 58 ортопедических операций, заключавшихся в транспозиции, микрохирургической аутотрансплантации сохранных мышц, различных видах мышечно-сухожильной пластики, тено- и артородезах.

Анализ результатов проводили, начиная с раннего послеоперационного периода и до пяти лет с момента операции, оценивая по пятибалльной шкале. Первые три степени составляли общепризнанное понятие "полезное" восстановление, при котором пациент получает возможность пользоваться оперированной конечностью в той или иной степени. Невролиз стволов плечевого сплетения был эффективен у 20 из 24 больных, остальным больным в последующем выполнялись различные реконструктивные операции. Аутонервная пластика позволила получить восстановление утраченных функций у 4 из 6 больных. Неудовлетворительный исход лечения у 2 больных мы объясняем тем, что у них имело место прегангилинарное повреждение плечевого сплетения, и ошибочная диагностика привела к неправильной тактике лечения. Наибольшее количество невротизаций выполнено для восстановления мышечно-кожного нерва (31) с использованием межреберных нервов (17) и добавочного нерва (14). Положительные результаты были получены примерно в одинаковом проценте случаев, соответственно 84% и 87%, однако функция М5 при использовании межреберных нервов отмечена в 42%, а при применении добавочного нерва (где аутонервная вставка не превышала 8 см) - в 75% наблюдений. Полученные сравнительные данные позволяют отдать предпочтение добавочному нерву потому, что данный вид невротизации дает лучший функциональный результат.

"Полезное" восстановление функции дельтовидной мышцы было получено в 3 из 4 наблюдений. "Полезное" восстановление функции вращающей манжеты плеча было получено во всех 3 наблюдениях. "Полезное" функциональное восстановление с оценкой "удовлетворительно" было получено у больных, которым осуществлялась невротизация срединного нерва межреберными нервами. В обоих случаях функция передней группы мышц предплечья соответствовала показателю МЗ, восстановление чувствительности пальцев кисти - S3. В последующем этим больным проводились корригирующие операции для восстановления элементарных видов захвата кисти.

Результаты лечения больных в стадии возможной реиннервации выглядели следующим образом: "полезное" восстановление функции мышц верхнего плечевого пояса и плеча было получено в 82% случаев, восстановление функции мышц предплечья - в 58% случаев. В стадии денервационной атрофии мышц восстановление функции отведения и сгибания конечности в плечевом суставе при транспозиции мышц на дельтовидную область с хорошим и отличным результатами было получено у 6 из 8 больных.

Восстановление функции конечности в плечевом суставе при "крыловидной" лопатке с хорошим и отличным результатами было получено в обоих случаях. В результате артродеза функция отведения плеча на 30-45° была получена у 4 из 5 больных. Восстановление функции сгибания конечности в локтевом суставе при транспозиции мышцы на плечо во всех 5 наблюдениях дало отличный и хороший результаты. Положительные функциональные результаты при пересадке мышцы были получены только у 8 из 13 пациентов. Причем функция у этих пациентов с положительным результатом не превышала показателя МЗ и была оценена как удовлетворительная в 60% случаев. Объемный захват кисти был получен у 19 больных. Тонкий захват был получен у 4 из 8 больных. Несмотря на получение отдельных видов захвата кисти, для улучшения функции кисти в целом 7 больным данной категории требуется дальнейшая реконструкция. В наиболее тяжелых случаях путем тенодеза и артродеза суставов кисти и пальцев кисти был получен грубый пассивный захват кисти у 2 больных.

Хирургическое лечение больных в стадии необратимой денервационной мышечной атрофии методом ортопедической коррекции позволило получить "полезное" восстановление функции мышц верхнего плечевого пояса и плеча в 61% случаев, отдельных видов захвата кисти - в 74% случаев и "полезное" восстановление функции кисти в целом - в 52% случаев.


Богов А.А., Ханнанова И.Г.
НИЦ Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия", г. Казань