Фармакология. Ингибиторы соляной кислоты

Стрессовые язвы в нейрохирургии

У тяжело больных с патологией ЦНС риск возникновения стрессовых язв велик. Клинически значимое кровотечение возникает в 17% стрессовых язв. Факторы риска со стороны ЦНС включают внутричерепную патологию: ЧМТ [особенно, если показатель шкалы ком Глазго (ШКГ)<9], мозговые опухоли, внутримозговые кровоизлияния (ВМК), синдром избыточной выработки АДГ, инфекции ЦНС, ишемические НМК, а также повреждения СМ. Риск ↑ при сочетании с экстраневральными факторами риска: длительное применение стероидов (обычно >3 нед), ожоги >25% площади поверхности тела, гипотония, дыхательная недостаточность, коагулопатия, почечная или печеночная недостаточность, сепсис.

Патология ЦНС, особенно захватывающая промежуточный мозг или ствол мозга, может приводить к уменьшению влияния вагуса, что ведет к гиперсекреции соляной кислоты и пепсина. Пик их выработки приходится на 3-5 сутки после травмы ЦНС.

Профилактика стрессовых язв

Существуют серьезные доказательства того, что ↓ кислотности (как путем использования антацидов, так и путем подавления секреции соляной кислоты) приводит к ↓ частоты желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из стрессовых язв у тяжелых больных. ↑ рН в желудке >4,5 также инактивирует пепсин.

Другие эффективные способы лечения, не связанные с изменением рН: использование сукральфата и энтеральное питание (противоречиво). При стрессовых язвах титрование антацидов и сукральфат выглядят более эффективными, чем применение Н2-ингибиторов.

При использовании стероидов рутинная профилактика стрессовых язв требуется только при наличии одного из следующих факторов риска: предшествующая язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, одновременное использование НПВС, почечная или печеночная недостаточность, неполноценное питание, срок лечения стероидами >3 нед.

Возможное увеличение частоты пневмонии и смертности от изменения рН в желудке

Хотя при более нейтральном рН ↓ риск возникновения стрессовых язв, однако, рН ≥4 способствует колонизации бактериями желудочного содержимого, которое в норме является стерильным. Это может ↑ риск возникновения аспирационной пневмонии, а также (предположительно) ↓ и летальность. Сукральфат может быть столь же эффективен в отношении уменьшения частоты ЖКК, но при нем наблюдается меньшая частота пневмонии и летальность.

Гистамин2 (Н2) антигонисты
Лекарственные взаимодействия
Циметидин ↑ уровень теофиллина на 33-50%, фамотидин не влияет на уровень теофиллина, влияние ранитидина min и сомнительное. Циметидин ↓ клиренс фенитоина и варфарина (Cou-madin®); его следует применять вместе с этими лекарствами с большой осторожностью или лучше вообще не использовать вместе с ними. Циметидин обладает также антиандрогенным действием.

Циметидин (Tagamet®)

L: Взрослые ≤65 лет: 300 мг РО 4 р/д, 300 мг в/в каждые 8 ч (при в/в введении через каждые 8 ч действие препарата на ЦНС уменьшается). В возрасте >65 лет при нормальной функции почек: 300 мг в/в каждые 12 ч. При почечной недостаточности необходимо дальнейшее ↓ дозы. Лекарственные взаимодействия.

L: Дети: 20-40 мг/кг/д РО или в/в раздельными дозами через каждые 6 ч.

Ранитидин (Zantac®)

L: Взрослые ≤65 лет: 150 мг РО 2 р/д или 50 мг в/в единоразово каждые 8 ч. В возрасте >65 лет при нормальной функции почек: 50 мг в/в каждые 12 ч.
В/в капельно (обеспечивает более постоянный высокий уровень рН без пиков и падений; возникающее при этом противоречие, что это может способствовать ↑ концентрации бактерий в желудке с ↑ риска аспирационной пневмонии, пока не решено): 6,25 мг/ч (напр., разведите 150 мг в 42 мл р-ра для в/в вливания, что дает 3,125 мг/мл; вводите со скоростью 2 мл/ч).

Фамотидин (Pepcid®)

L: Взрослые: 20 мг/ч РО для поддержания; 40 мг/ч РО для активной противоязвенной терапии; в/в: 20 мг каждые 12 ч (для гиперсекреторных состояний по 20 мг в/в единоразово каждые 6 ч).

Разные
Омепразол (Prilosec®)

↓ желудочную кислотность за счет подавления конечного этапа секреции HCl париетальными клетками желудка. Блокирует кислотную секрецию независимо от стимуляции (синдром Золлингера-Эллисона, гипергастринемия и т.д.). Полное восстановление кислотной секреции после прекращения приема препарата может не произойти в течение недель. Не рекомендуется для длительного лечения, т.к. в дальнейшем приводит к ↑ уровня гастрина, трофический эффект которого может вызывать карциноидные опухоли желудка. Подавление некоторых Р-450 ферментов в печени приводит к ↓ клиренса варфарина и фенитоина. ↓ эффективность преднизона.

L: Взрослые: при язвенной болезни и эзофагеальном рефлюксе 20-40 мг/д РО. При синдроме Золлингера-Эллисона: от 20 мг/д РО до 120 мг РО 3 р/д (доза подбирается так, чтобы уровень выработки HCl был <60 мэкв/ч).

Сукральфат (Carafate®)

Min всасывание из ЖКТ. Действует за счет обволакивания эрозированной поверхности слизистой без подавления кислотной секреции. Это может способствовать более низкой частоте возникновения пневмоний и более низкой летальности, чем при использовании препаратов, влияющих на рН в желудке.

L: 1 г РО 4 р/д на пустой желудок. В течение получаса после приема сукральфата нельзя принимать антациды.

Гринберг. Нейрохирургия