Дифференцированная тактика хирургической коррекции плоско-вальгусной деформации стоп (ПВДС) у детей

Цель нашего исследования - на основании разработанной классификации и биомеханических исследований обосновать и внедрить в широкую практику тактику дифференцированного поэтапного хирургического лечения детей и подростков с плоско-вальгусной деформацией стоп с учетом возраста, степени выраженности и состояния сухожильно-мышечного аппарата.

Мы разработали рабочую классификацию плоско-вальгусных деформаций стоп, в основу которой положили этиологический принцип деления с учетом выраженности функциональных нарушений нижних конечностей. Деление в классификации осуществляли по 3 категориям: истинно врожденная ("стопы-качалки"), диспластическая и вторичная (на фоне ДЦП, полинейропатии, гормональных нарушений, укорочения и деформации нижних конечностей) ПВДС. Диспластическая плоско-вальгусная деформация стоп или "вторично врожденная" (Шапошников Ю.Г., 1997) отличается отсутствием ригидной деформации стопы и значительного нарушения конгруэнтности суставных поверхностей и развивается вследствие миелодисплазии и дизрафии (неправильное замыкание медуллярной трубки) спинного мозга (Шамбуров Д.А., 1960; Боярская В.П., 1979; Донсков В.И., 2000). Клинически она сочетается с множественной патологией опорно-двигательной системы и дисфункцией внутренних органов. В данной группе выделили пациентов с выраженными функциональными нарушениями и без выраженных функциональных нарушений. Градацию по степеням деформации производили по общепризнанным канонам. Разработанную классификацию положили в основу дифференцированного выбора тактики лечения плоско-вальгусных деформаций стоп, для облегчения работы с которой разработали компьютерную методику пошагового выбора вида и способа лечения деформации.

Оперативное лечение плоско-вальгусных деформаций стоп различной этиологии в отделении детской ортопедии клиник СамГМУ за последние 3 года получили 77 пациентов с плоско-вальгусной деформацией стоп 2-3 степени в возрасте с 6 месяцев до 15 лет. Из них 38 девочек и 41 мальчик. Истинно врожденная плоско-вальгусная деформация стоп с "вертикальным тараном" выявлена у 4-х пациентов (5,1%). У 58 пациентов (75%) отмечали диспластическую ПВДС. Со спастическими параличами пролечено 9 (11,6%) больных, с системными заболеваниями соединительной ткани - 6 (7%) человек. При обследовании использовали анамнестические, клинические, рентгенологические и функциональные методы исследования по стандартным методикам. Последние проводили на аппаратно-программном комплексе "МБН-Биомеханика". При их проведении выделили группу детей с плоско-вальгусной деформацией стоп 2-3 степени. На основании фотоплантографии выявляли степень деформации. По данным подометрии определяли степень нарушения соотношения фаз опоры нижней конечности в период шага. По результатам функциональной ЭМГ - соотношение фаз электрической активности передней большеберцовой мышцы.

Мы являемся сторонниками раннего оперативного лечения, что предотвращает развитие вторичных деформаций и ранних артрозов суставов стоп. Около 70% получали лечение в возрасте до 3-4-х лег. Показанием к сухожильно-мышечной пластике является диспластическая плоско-вальгусная деформация стоп 2-3 степени при отсутствии ригидной деформации и сохраненной электрической активности передней большеберцовой мышцы у детей до 10 лет. В возрасте 5-6 месяцев выполняли закрытое подкожное пересечение наружной порции ахиллова сухожилия у пяточной кости и редрессацию костей стопы с гипсовой иммобилизацией в течение 6 недель. Большинству пациентов с плоско-вальгусной деформаций стоп производили тонизирующую транспозицию и тенодез сухожилия m. tibialis anterior по новому способу (Краснов А.Ф., Ковалев Е.В., а.с. № 1718239). К преимуществам операции можно отнести простоту выполнения, физиологичность, атравматичность. Данное вмешательство позволяет посредством активной мышечной тяги m. tibialis anterior поднять ладьевидную кость и сформировать продольный свод. Оно позволило получить хороший и удовлетворительный результат у детей с диспластической плоско-вальгусной деформацией стоп до 12 лет у 53 пациентов (68,8%). Следует отметить, что дети старшей возрастной группы при неудовлетворительном результате в виде отсутствия выраженной анатомической коррекции стопы субъективно отмечали уменьшение болей при ходьбе и повышение резистентности к физической нагрузке. Впоследствии, у части детей с плоско-вальгусными деформациями стоп тяжелой степени при истинно врожденной и деформации на фоне тяжелой сопутствующей патологии (ДЦП, полинейропатия и т.д.) старшей возрастной группы применяли костно-пластические оперативные вмешательства (7 человек - 9%) с использованием коррекции в аппарате внешней фиксации (4 пациента - 5,1%).

Результаты оперативного лечения контролировали клиническими, рентгенографическими и методами функциональной диагностики состояния опорно-двигательной системы в ближайшие и отдаленные сроки.


Ковалев Е.В., Пирогова Н.В., Чернов А.П., Рыжов П.В.
ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет"