Дифференциальный диагноз с сосудистыми процессами

Значение сосудистой корешково-спинальной патологии при дифференциальной диагностике важно в связи с нередко возникающим вторичным вовлечением сосудов спинного мозга при сдавлении дополнительной корешково-спинальной, передней спинальной артерий и других сосудов грыжей диска.

При кауда-синдроме преобладают явления корешкового раздражения, а при спинальных инсультах — явления выпадения с плохим обратным развитием. Корешковые боли, симптомы растяжения, корешково обусловленные сколиозы характерны для кауда-синдрома, тогда как двухстороннее выпадение ахилловых рефлексов при них наблюдается лишь в половине наблюдений. При ишемии эпиконуса же, наоборот, угасание ахилловых рефлексов с двух сторон наблюдается всегда, парез развивается инсультообразно в течение 1-3 суток, иногда молниеносно.

Менее значимы ликворологические отличия при обоих синдромах: при сдавлении конского хвоста чаще, чем при дискогенном ишемическом инсульте, нарушается проходимость подпаутинных пространств. Гиперальбуминорахия же чаще выявляется при инсульте. Вертеброгенные вторичные спинальные ишемии приходится также отличать от ишемии при поражении экстравертебральных отделов тех сосудов, которые питают спинной мозг.

Поражение это может быть за счет сдавления корешково-спинальной артерии Ls или Si, но не выпавшим диском, а головкой плода (см. главу 4.2.2), опухолью или другим процессом. При дифференцировании синдромов остеохондроза с экстравертебраль-ными заболеваниями важно отметить возможность некоторых люмбоишиальгических проявлений за счет более проксимальных сосудов. Это касается стеноза и окклюзии терминальных отделов брюшной аорты и ее ветвей, откуда и берут начало корешково-спинальные артерии (Leriche R., 1946; Боголепов Н.К., 1962, 1976; Fazio С. etai, 1965; Штуль-манД.Р. с соавт., 1974 и др.). В случаях не только хронической, но и острой окклюзии в условиях недостаточного коллатерального кровообращения иногда может возникнуть подозрение на вертебральное расстройство кровообращения: отмечаются боли (стреляющие, ноющие, жгучие) в спине и ногах. Однако расстройства кровообращения локализуются больше в сосудах самих конечностей. Появляются отеки, грубые изменения пульса, трофические нарушения, парестезии и пр. Боли и судорожные стягивания особенно часто выражены в икроножных мышцах.

При столь резких нарушениях мышечные гипотрофии бывают негрубыми. Может прослушиваться шум при аускультации крупных сосудов.

Повод для смешения с вертеброгенной ишиальгией может дать поражение сосудов и дистальнее позвоночника. Так, например, боль в ягодице с отдачей в бедро и голень может возникнуть при аневризме ягодичных артерий (Battle W., 1898; Haltborn R. etal, 1965; Miller J. etai, 1988). Эта аневризма может быть истинной или формирующейся после ушиба ягодицы тупым предметом. Боль эта пульсирующая, иногда пульсация выявляется и путем аускультации ягодицы.

Так, J.Rinaldi et al. (1976) описали больную, у которой в возрасте 60 лет внезапно, при переходе из лежачего положения в сидячее появились и оставались в течение нескольких дней резкие боли в правой ягодице с отдачей в голень. Беспокоило также ощущение онемения побледневших II-IV пальцев ноги. При повторном обострении, оказавшемся продолжительным, боли в ягодице носили пульсирующий характер. Они усиливались в положении больного сидя. Беспокоили судорожные стягивания мышц задней поверхности бедра и голени. Была заподозрена грыжа диска. Ни симптомов «натяжения», ни выпадения со стороны чувствительности, ни усиления боли при чихании. Была слегка снижена сила разгибания большого пальца, отсутствовал ахиллов рефлекс.

При ляминэктомии и двухсторонней фораминото-мии, кроме легкого смещения манжетки L5, ничего патологического не было выявлено. Операция облегчения не принесла, во время повторного вмешательства в правой средне-ягодичной зоне была обнаружена плотная пульсирующая масса 12 х 15 см, над ней прослушивался систолический шум. Ангиография выявила расположенный вне таза аневризматический мешок в области нижней ягодичной артерии у места ее выхода из внутренней подвздошной. На последнюю через брюшину была наложена лигатура, после чего пульсация исчезла, и боли стали уменьшаться.

Подобная картина возможна и при травматической гематоме в верхне-внутреннем квадранте ягодицы в зоне терминальных ветвей верхнего кожного нерва седалища (Попелянский Я.Ю., 1996).

Требуется, наконец, различение вазомоторных нарушений в ноге, обусловленных грыжей диска, и первично сосудистых нарушений в дистальных отделах конечности.

Если в области поясницы воспалительные процессы «объемного» характера сказываются на корешках и их сосудах, а на спинном мозге — опосредованно, те же процессы на шейном и грудном уровнях воздействуют на спинной мозг и непосредственно. Отсюда особая значимость ком-премирующих факторов, их ранняя опасность при шейной позвоночной патологии. Это касается не только опухолей, кист, но и таких компремирующих факторов, как расширение вен: нередко во время операции вместо ожидаемой грыжи диска обнаруживаются варикозные венозные узлы (SerflngH., Pamitzhe К., 1958; Svehla R, 1961).

Все сказанное касается и сосудов надплечья и рук — корешково-спинальных синдромов, равно как и корешковых, и невральных инсультов — ишемии нервных стволов (Попелянский Я.Ю., 1993). Эти синдромы характеризуются инсультообразным началом, грубостью признаков выпадения преимущественно в моторной сфере и эуфиллинозависимостью. Если ишемия и последующая атрофия обусловлены ишемией двигательного нерва, одновременно появляющаяся резкая боль обусловлена не нейропатией, а ишемией самих тканей (не нерва). Такой является ситуация при амиот-рофической невральгии Персонейдж-Тернера. При варико-зе вен решающими являются данные анамнеза (улучшение при ходьбе и ухудшение в постели и пр.) и объективные показатели сосудистого процесса.

Другой вертеброгенный сосудистый синдром — миелоишемия требует ургентных воздействий, не ждать же результатов лучевой диагностики: даже КТ выявляет ее лишь к концу первого месяца после инсульта. Такова неоспоримость положения о примате клинического метода при диагностике любого заболевания, включая вертеброгенное.

Дифференциальный диагноз между облитерирующим эндартериитом и вазомоторно-трофическими нарушениями при грыжах поясничных дисков в основном сводится к следующему. Боли и парестезии возникают при ходьбе или стоянии, тогда как при патологии дисков эти боли возникают преимущественно в момент перехода в вертикальное положение и при других перемещениях тела, при поворотах в постели. При грыже диска боли зависят не столько от интенсивности ходьбы, сколько от резкости движений (и в горизонтальном положении), усиливаются при кашле, чихании, натуживании. В тех случаях, когда к дискогенному корешковому синдрому присоединяется венозный застой (венозная хромота W&gner'a, 1938), боли усиливаются после сна, больные испытывают скованность в ногах.

Но те же венозные нарушения при эндартериите усиливаются преимущественно при стоянии, при сидении с опущенными ногами и уменьшаются в позе Ласега — при поднятых ногах. При эндартериите наблюдаются положительный симптом белого пятна, стойкий вазоспазм, не исчезающий после приема нитроглицерина (Кузъмичев А.Я., 1965), тепловых процедур (Охрименко Н.Н., 1967), возникают некротические язвы. При некорешковых же дискогенных процессах имеют место лишь постуральные отеки в области лодыжек и тыла стопы (Бротман М.К., 1963), а под влиянием нитроглицерина вазоспазм уменьшается. В пробе Мошковича на коллатеральное кровообращение при облитерирующем эндартериите время появления реактивной гиперемии значительно отставлено, достигая 50-60 сек и даже 3-4 минут.

При подгрушевидном же синдроме (как и при облитерирующем атеросклерозе) показатели пробы остаются нормальными. Приступообразное изменение окраски кожных покровов — от нескольких минут до нескольких часов — никогда не встречается ни при подгрушевидном синдроме, ни при артериитах. Оно характерно для различных форм вазопатий, болезни Рейно, вибрационной болезни. В тех случаях, когда в формировании вегетативно-сосудистых нарушений участвует влияние холода, особенно влажного, следует вычленять симптомы «холодового полиневрита» и ишемической нейропатии. К первым относятся нерезкие болевые сенсовегетативные расстройства (чувство зябкости стоп, парестезии) с максимальными явлениями выпадения в сфере температурной чувствительности, особенно холодовой, а также болевой, при сохранности тактильной. При этом сохраняется повышенная чувствительность к холоду (по типу anaesthesia dolorosa). Ко вторым же, связанным преимущественно с нейропатией ишемической, относятся резкая болезненность тканей и нервных стволов и боли, усиливающиеся при движениях, их эуфиллинозависимость. Явления выпадения более грубы в сфере движений, рефлексов и трофики, вплоть до язв (BernhadtM., 1895; Давиденков С.Н., Вербов А.В., 1943; Винницкий А.Р., 1966; Попелянский Я.Ю., 1993 и др.).

Оценивая боли и парестезии в ногах при вертеброгенных и невертеброгенных заболеваниях, следует иметь в виду и синдром беспокойных ног. Практически, различая этот синдром и сходные с ним состояния согласно условным современным критериям, следует учитывать следующее. Если парестезии ног беспокоят перед сном и сопровождаются непреодолимой потребностью перемещения конечностей, речь идет о синдроме беспокойных ног. Если преобладают при этом миоклонические подергивания в мышцах ног, следует говорить о ночных миоклониях. Если парестезии сопровождаются жжением в стопах при наличии спинальных, церебральных или периферических очагов поражения нервной системы, следует говорить о синдроме горящих ног. Если при этом отмечается и значительная гиперемия кожи стоп, и необычно обильное потоотделение, имеет место эритромелальгия.

Нарушения со стороны функции кровеносных и лимфатических сосудов рук представлены выше при описании синдрома плечо-кисть.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)