Болезнь Лайма – неврологические проявления

Болезнь Лайма (БЛ) – комплексное мультисистемное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi, передающейся клещами. Заболевание было выявлено в г. Лайме, штат Коннектикут в 1975 г. В настоящее время оно является самой частой инфекцией, передающейся насекомыми, в США. Вид клеща, являющегося переносчиком, зависит от местности (на северо-востоке наиболее частым является олений клещ); американский собачий клещ не является переносчиком нигде.

Клинические проявления

Выделяют 3 стадии заболевания, которые могут накладываться друг на друга или проявляться самостоятельно.

Стадия 1 (раннее локализованное заболевание, мигрирующая эритема, гриппозоподобное состояние)

Системные проявления инфекции обычно начинаются с гриппозоподобного состояния в течение нескольких д-нед после инфицирования. Жалобы: лихорадка, озноб, недомогание, слабость или сонливость, боль в спине, Г/Б, боли в суставах и в мышцах. Может наблюдаться местная или общая лимфоаденопатия.

Ключевым признаком БЛ является хроническая мигрирующая эритема (ХМЭ), которая возникает через 3-30 д после укуса клеща и наблюдается у 60-75% пациентов. ХМЭ обычно возникает на бедре, паховой или подмышечной области. Она представляет собой распространяющуюся пятнистую сыпь с ярко красной границей и чистой центральной зоной и уплотнением, которая обычно бледнеет без образования рубца через 3-4 нед.

Стадия 2 (раннее распространенное заболевание)

Через несколько нед-мес после инфицирования у нелеченых пациентов развивается серьезное поражение внутренних органов. Может наблюдаться поражение сердца и ЦНС. Возможные проявления:

1. сердечные: наблюдается в 8% случаев. Нарушения проводимости (обычно атрио-вентрикулярная блокада, обычно кратковременная и незначительная) и миоперикардит

2. зрительные: панофтальмит, ишемическая атрофия зрительного нерва, интерстициальный кератит (наблюдаются редко)

3. неврологические: во 2-ой стадии заболевания наблюдаются у 10-15% пациентов
A. клиническая триада неврологических проявлений БЛ:
• неврит ЧМН (особенно напоминающий паралич Белла: БЛ является наиболее частой причиной двустороннего «паралича Белла» в эндемичных областях)
• менингит
• радикулопатия
B. другие возможные неврологические проявления: энцефалит, миелит, периферический неврит

Неврологические признаки часто являются мигрирующими; ≈60% пациентов имеют множественные проявления одновременно. В Европе наиболее частым проявлением заболевания является синдром Баннварфа (хронический лимфоцитарный менингит, периферическая нейропатия и радикулопатия). При этом наиболее страдает ПНС. Неврологические симптомы имеют тенденцию к постепенному разрешению.

Стадия 3 (позднее заболевание)

На этой стадии могут наблюдаться артриты и хронические неврологические симптомы. Артралгии часто наблюдаются на 1-ой стадии, но настоящий артрит обычно начинается только через мес-годы после инфицирования и наблюдается у ≈60% пациентов. Возникший артрит может поражать коленный (89%), тазобедренный (9%), плечевой (9%), голеностопный (7%) и/или локтевой (2%) суставы. Неврологические проявления:

1. энцефалопатияА
2. энцефаломиелитА
3. периферическая нейропатияА
4. атаксия
5. деменция
6. нарушения сна
7. нейропсихиатрические заболевания и синдром слабости
А эти состояния являются хроническими, проявления могут быть незначительными

Диагностика

Тестов для определения острой инфекции нет. Спирохету трудно выделить от зараженного человека. Постановка диагноза облегчается, если есть сведения о поездке в эндемичные районы, укусе клеща или ХМЭ. Критерии центра контроля заболеваемости по постановке диагноза приведены в табл. 9-24.

Табл. 9-24. Критерии центра контроля заболеваемости по постановке диагноза болезни Лайма

* напр., скелетно-мышечной, нервной или сердечной

Серология

Для образования антител к B.burgdorferi требуется 7-10 д после первичного инфицирования. Но для надежного их определения у нелеченного пациента требуется ≈2-3 нед (АБ могут уменьшать иммунный ответ). Если первичный анализ плазмы отрицательный, его необходимо повторить через 4-6 нед, если клиническое подозрение на БЛ является серьезным (сероконверсия от отрицательного теста к положительному является подтверждением инфицирования B.burgdorferi). Ложно положительные результаты возможны при других типах инфиций, вызванных Borrelia и Treponema (напр., сифилис, однако их можно разграничить с помощью специализированного теста на сифилис).

Основным методом для определения ИгМ и ИгG антител к B.burgdorferi является иммуносорбентный анализ со связанными ферментами (ELISA). Содержание ИгМ увеличивается быстро, а ИгG постепенно. После 4-6 нед его уровень повышен практически у всех пациентов и обычно является наиболее высоким у пациентов с артритом. Анализ Western blot позволяет определить ложноположительные результаты ELISA (он более чувствителен и более специфичен, чем ELISA, однако, результаты могут отличаться в зависимости от лаборатории). Усиление ДНК B.burgdorferi с помощью ПЦР является более чувствительным тестом, который может дать значительное кол-во ложноположительных результатов. Он может быть также положителен в тех случаях, когда ДНК получена из мертвых организмов.

ЦСЖ

При вовлечении нервной системы в ЦСЖ может быть повышен титр ИгG антител к B.burgdorferi. Изменения ЦСЖ в поздней стадии заболевания обычно соответствуют асептическому менингиту. Могут наблюдаться олигоклональные линии и повышение отношения ИгG к альбумину.

Лечение

На ранней стадии заболевания наиболее эффективно лечение АБ. {У 10% пациентов х первых 2-3 д после начала АБ терапии наблюдается ухудшение, сходное с реакцией Яриша-Герксхеймера при лечении сифилиса.

Ранняя стадия (1-ая)

Современные рекомендации по лечению приведены в табл. 12-23. Для лечения беременных женщин используют в/в ПНЦ или цефтриаксон (как при поздней стадии).

Табл. 12-23. Лечение ранней стадии болезни Лайма*


* все виды лечения рекомендуются на 3-4 нед. Оптимальный срок лечения неизвестен. Срок лечения в течение 10 д, по-видимому, не является достаточным
† поскольку при лечении доксициклином наблюдается меньшее кол-во неудач, исследований по сравнению его с тетрациклином не проводилось

Вторая стадия

Если симптомы умеренные (напр., паралич Белла является только одним признаком поражения ЦНС), проводят лечение доксициклином, как указано выше в табл. 12-23., но в течение более длительного времени (х4 нед; при недостаточном эффекте курс следует повторить). При менингите или поражении сердца требуется в/в лечение (см. табл. 12-24).

Третья стадия

Лечение при хроническом поражении ЦНС, сердца или суставов см. табл. 12-24.

Табл. 12-24. Лечение 2-ой и 3-ей стадии болезни Лайма*


* все виды лечения рекомендуются на 2-4 нед. Оптимальные дозы не установлены, срок 10-14 д может быть достаточным}

Гринберг. Нейрохирургия