Биомеханика при повреждениях и последствиях повреждений

Многолетний опыт нашей клиники в лечении повреждений и последствий повреждений (несросшиеся и несрастающиеся переломы, дефекты костей, остеомиелиты и ложные суставы) бедра и голени позволяет нам заострить внимание на "проблеме стопы", не связанной непосредственно с ее травмой. Мы систематически сталкивались с ситуациями, когда лечение переломов и их последствий идет по патологическому пути в связи с отсутствием функциональной нагрузки на конечность.

Цель исследования - проанализировать ошибки в тактике лечения травм и последствий травм конечностей, когда в процессе реабилитации не учитывалась роль функциональной нагрузки на конечность, и разработать практические рекомендации по ее исправлению последствий этих ошибок.

Под наблюдением находилось 42 пациента. При этом таких больных можно было разделить на 2 группы. 1-я - больные, у которых достаточно было активизировать функциональную нагрузку оперированной конечности. 2-я - больные, у которых "количественное" отсутствие функциональной нагрузки на конечность привело к "далеко зашедшим качественным" изменениям локального статуса.

Причины отсутствия функциональной нагрузки на конечность также можно разделить на 2 группы: по вине хирурга (когда в результате нарушений правил монтажа аппарата чрескостного остеосинтеза возникают контрактуры в крупных суставах, или когда прооперированного пострадавшего не убедили, что необходимо опираться на оперированную конечность) и по вине пациента (когда он "щадит" конечность). Первая группа: больные, у которых нарушения в виде отсутствия функциональной нагрузки на конечность не повлекли за собой значительных, описанных ранее изменений, подлежали активному восстановлению функции конечности - восстановлению функциональной нагрузки. При этом предпочтение отдавалось активному (со стороны пациента) восстановлению функции конечности. Вторая группа: в случаях, когда отсутствие функциональной нагрузки на конечность приводило к образованию контрактур, остеопороза и трофическим нарушениям приходилось демонтировать наложенный ранее аппарат чрескостного остеосинтеза, переходить на иммобилизацию гипсовой повязкой, при необходимости (дефект кости) "восстанавливать" длину конечности применением высокой подошвы, а в остальном восстановление шло как в первой группе.

После увеличения функциональной нагрузки на конечность отмечалось снижение экскреции с мочой калия и фосфора, что подтверждает интенсификацию процессов формирования коллагеновой и минеральной основ при консолидации сегмента конечности. Сцинтиграфические и реовазографические исследования больных с "нефункционирующей конечностью" до нашего лечения показали нарушение кровотока в поврежденном сегменте конечности. При развитии опороспособности конечности в зоне перелома определялась гиперваскуляризация из коллатералей, отходящих от магистральных артерий. В венозную фазу также определялся усиленный венозный рисунок в мягких тканях вокруг костного регенерата. При анализе ангиограмм, выполненных до начала лечения, иногда выявлялись обеднения сосудистого рисунка. Артериальная фаза контрастирования задерживалась до нескольких секунд. В шести случаях определялись признаки ишемии: атрофия мягких тканей, ослабление пульсации на периферических артериях конечности, в 3-х случаях имелись трофические язвы. В процессе осуществления функциональной нагрузки на конечность регистрировалось обогащение артериальной сети конечности.

Это подтверждалось и реовазографическими исследованиями. Происходило расширение магистральных артерий, контрастировались не проявлявшиеся ранее, дополнительные артериальные ветви мелкого и среднего калибра. Трофические язвы зажили самостоятельно краевой эпителизацией. Ультразвуковые исследования подтверждают появление признаков консолидации на 15-20 суток раньше, чем рентгенологические. Из 42 больных с последствиями повреждений бедра и голени, развившимися из-за отсутствия функциональной нагрузки на конечность, и леченных нами активизацией функциональной нагрузки отличные ближайшие и отдаленные результаты лечения по системе В.А. Коновалова [2] были получены в 72,7% (36 больных), хорошие - в 27,3% случаев (6 больных), что дает нам право рекомендовать описанную хирургическую тактику.

Таким образом, дозированная функциональная нагрузка на конечность после травмы и при идеальной иммобилизации и репозиции вызывает артериальную гиперваскуляризацию поврежденных конечностей, особенно в зоне повреждения. Местная (в зоне дистракционного регенерата) и регионарная (в поврежденной конечности) гиперсосудистые реакции являются одним из уровней системной реакции организма в ответ на комплексные специальные условия для консолидации, обеспечивающие оптимальные условия тканевого метаболизма и репаративных процессов.


Баширов Р.С., Ли А.Д., Штейнле А.В., Екимов С.С., Штейнле Л.А., Сунцов В.Н.
Томский военно-медицинский институт