Артроскопическая классификация изменений

Повреждения суставной губы и суставной капсулы плечевого сустава, классически ассоциирующиеся, прежде всего, с его посттравматической нестабильностью, и до настоящего времени остаются не полностью изученными, за исключением классификации Банкарта. Повреждения, описанные Банкартом, составляют своеобразное травматическое отделение суставной губы с капсулой плечевого сустава от переднего края суставного отростка лопатки, иногда с костным фрагментом, как правило, в зоне ответственности средней и нижней плече-лопаточной связок (IGHL, MGHL), встречающееся в 90-95% случаев.

Однако последние печатные сообщения показали, что данные повреждения могут возникать не только при отрыве суставной губы и капсульно-связочных структур от переднего края суставного отростка лопатки, но также и от места прикрепления капсулы к головке плечевой кости. Более того, многие авторы сообщают, что существуют также пластические изменения в самой капсуле плечевого сустава и в толще ткани (IGHL), связанные с его хронической передней нестабильностью.

Мы принимали во внимание все опубликованные научные материалы, которые дают полную классификацию изменений в суставной губе и капсуле плечевого сустава и соотнесли их со своими наблюдениями.

Цель изучения нашего опыта - использование интраоперационной видео записи для полноценного критического анализа всех видимых капсульно-связочных повреждений и повреждений суставной губы, свойственных рецидивирующей нестабильности плечевого сустава.

Задачи данного исследования:

1. Определить повреждения суставной губы и капсульно-связочного комплекса плечевого сустава и последующее увеличение степени этих повреждений при рецидивах вывиха плеча.
2. Обозначить и классифицировать возникшие изменения в суставной губе и капсульно-связочном комплексе плечевого сустава на трех уровнях: а) суставной отросток лопатки, б) головка плечевой кости, в) срединная капсульно-связочная структура (SGYL, MGHL, IGHL).
3. Соотнести данные анатомические повреждения элементов плечевого сустава с клиническими проявлениями и количеством рецидивов нестабильности, как форму нестабильности: вывихи, подвывихи, болезненное, неустойчивое плечо.

Девяносто восемь пациентов, прооперированных за период с 1994 по 2004 год одним автором по поводу хронической рецидивирующей нестабильности плечевого сустава с обязательной видеозаписью артроскопической процедуры. Из них 76 мужчин и 22 женщины со средним возрастом 25 лет (от 16 до 49 лет). Нестабильность касалась доминантного плеча у 69 пациентов. 61 пациент занимался различными видами спорта, 34 пациента занимались контактными видами спорта с высокой нагрузкой на плечевой сустав. Рецидивирующие вывихи имели место у 76 пациентов, подвывихи - у 18 пациентов, 4 пациента жаловались на боли в суставе с ощущением нестабильности в плечевом суставе. Среднее количество вывихов плеча было 6 (от 2 до 45). Среднее количество подвывихов - более 30 (от 10 до 140). Оперативное вмешательство было произведен, в среднем, через 3 года после первого вывиха плеча (от 0,5 до 20 лет).

Анализ проведенного исследования доказал, что при передней нестабильности плечевого сустава существует 3 варианта разрыва IGHL: непосредственно от края суставного отростка лопатки (64%), собственно лигаментарный разрыв (20%) и разрыв у места прикрепления к головке плечевой кости (16%). Наконец необходимо указать, что передняя посттравматическая нестабильность плеча без повреждения Банкарта выявляется с частотой до 6% при повторяющихся вывихах.

Обнаруженные анатомические повреждения были ранее описаны различными авторами. Известно, что повторяющиеся вывихи и подвывихи плеча также могут ассоциироваться с растяжениями или пластическими деформациями суставной капсулы до капсульных разрывов и повреждений капсулы у головки плечевой кости. Пластические деформации или растяжения капсулы являются вторичными по отношению к вывихам и подвывихам и могут быть с трудом оценены, часто недооценены во время артроскопической операции, так как они относятся к маленьким, незаметным ультраструктурным повреждениям. Эти капсульные растяжения являются более трудными для оценки в связи с гипермобильностью сустава. Недооценка этой пластической деформации суставной капсулы во время артроскопической коррекции нестабильности плечевого сустава может объяснить высокий уровень неудач в определенных условиях. Реальная проблема - оценить важность необратимого капсульного растяжения.

Таким образом, мы находим данное описание классификации повреждений, возникающих при рецидивирующих вывихах и подвывихах плеча, более полезным, чем ранее известные, предложенные другими авторами, так как она учитывает все варианты повреждений суставной губы и капсульно-связочного комплекса. Мы считаем, что данная классификация поможет более точно определить место и степень артроскопической стабильности плечевого сустава. Эта классификация позволяет более точно определить хирургические показания к различным методам артроскопической стабилизации плечевого сустава.


Архипов С.В., Макаров М.А.
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГУ «Институт ревматологии РАМН», г. Москва